Мои Конспекты
Главная | Обратная связь


Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Снотворные средства



Производные барбитуровой кислоты — барбитал (веронал), бар-битал-натрий (мединал), фенобарбитал (люминал), барбамил, эта-минаЛ'Натрий (нембутал), гексобарбитал, циклобарбитал.

Барбитураты средней продолжительности действия (гексобарби­тал, циклобарбитал; этаминал-натрий, барбамил) при применении через рот быстро всасываются через слизистые оболочки желудка и
кишок и оказывают снотворный эффект уже через 10—30 мин после приема.

По быстроте инактивации в организме, происходящей главным образом в печени, барбитураты средней продолжительности действия распределяются следующим образом: гексобарбитал > циклобарби­тал > этаминал-натрий > барбамил. Средства данной подгруппы практически не кумулируют в организме и выводятся почками. В за­висимости от особенностей их фармакокинетики снотворный эффект барбитуратов средней продолжительности действия колеблется от 3—4 ч (гексобарбитал) до 5—8 ч (циклобарбитал, зтаминал-натрий, барбамил).

К барбитуратам длительного действия относятся: барбитал, бар-битал-натрий, фенобарбитал, которые по сравнению с другими бар­битуратами медленнее всасываются через слизистые оболочки же­лудка и кишок, в связи с чем сон наступает через 1—1,5 ч. Они метаболизируются печенью значительно медленнее и лишь ча­стично, нескоро выводятся почками и поэтому могут кумулировать в организме. Длительность снотворного эффекта этих препаратов со-ставляет 6—8—10 ч. Из сказанного выше становится очевидным, что при заболеваниях печени и почек (с пониженным диурезом) действие барбитуратов более интенсивно и продолжительно; вместе с тем бо­лее реальна опасность отравления.

Тяжелая кома возникает при приеме барбитуратов средней про­должительности действия (барбамил, этаминал-натрий) в дозе бо­лее 2,5 г; барбитуратов длительного действия (барбитал, фенобар­битал) — в дозе более 4—5 г.

Барбитураты длительного действия при концентрации в крови свыше 0,1 г/л вызывают тяжелые отравления, требующие примене­ния гемодиализа (см. с. 42).

Смертельная доза барбитуратов составляет в среднем 0,1 г/кг массы тела.

Патогенез и симптомы отравления. При остром отравлении бар­битуратами наиболее существенно их угнетающее влияние на цент­ральную нервную систему. Угнетение функции коры большого моз­га, тормозящее влияние на стволовую часть и продолговатый мозг приводят к выключению сознания и наступлению коматозного со­стояния, для которого наиболее характерно глубокое нарушение функции дыхания, вплоть До остановки, исчезновение болевых, так­тильных и сухожильных рефлексов. Минутный объем легких умень­шается вследствие замедленного и поверхностного дыхания. К то­му же токсические дозы барбитуратов, снижая сократительную функцию миокарда и тонус гладкой мускулатуры сосудов, вызыва­ют значительные гемодинамические нарушения, уменьшение сердеч­ного выброса, объема циркулирующей крови, снижение артериально­го и венозного давления, что в целом приводит к углублению гипок­сии тканей. В поздней стадии отравления возникает также паралич сосудодвигательного центра, сопровождающийся коллаптоидным со­стоянием.

Характер нарушения дыхания в определенной мере зависит от длительности действия барбитуратов.

При отравлении барбитуратами более короткого действия (нем-буталом) преобладают нарушения дыхания по типу механической асфиксии, в то время как при отравлении барбитуратами длительно­го действия (фенобарбиталом) чаще возникают пневмония и дисциркуляторные расстройства дыхания (П. Л. Сухинин и соавт., 1970).

Вследствие нарушения обмена веществ, увеличения теплоотдачи понижается температура тела, в отдельных случаях (особенно у де­тей) отмечается гкпертермия из-за обезвоживания организма, гипок­сии подкорковых областей мозга, где расположены центры термо­регуляции. Угнетение диуреза обусловлено влиянием токсических доз барбитуратов на гипоталамо-гипофизарную область мозга. Оли-гурия приводит к повышению уровня остаточного азота в крови.

Трофические расстройства, понижение резистентности организма в сочетании с застойными явлениями в легких и нарушением венти­ляции вызывают бронхопневмонию.

Барбитураты оказывают паралитическое влияние непосредствен­но на капиллярное ложе, что сопровождается повышением прони­цаемости сосудистой стенки. Это в сочетании с нарушением крово­обращения и тяжелой гипоксией может привести к отеку легких и (реже) мозга.

В клинической картине отравления барбитуратами различают 4 стадии: 1) засыпания; 2) поверхностной комы; 3) глубокой комы; 4) посткоматозный период.

Каждая из стадий, кроме первой, имеет два варианта течения: осложненное и неосложненное (П. Л. Сухинин и соавт., 1970).

Стадия засыпания характеризуется сонливостью, слабостью, апатией, нечеткой речью, атаксией. Зрачки умеренно сужены, реак­ция на свет удовлетворительная. Наблюдается гиперсаливация. Реф­лекторная активность сохранена, больной реагирует на болевые, сильные слуховые раздражители. Функции дыхания и кровообраще­ния не нарушены.

Легкая степень отравления может ограничиться только этими проявлениями, причем через 10—15 ч больной самостоятельно про­сыпается без применения какого-либо лечения.

В стадии поверхностной комы, которая наступает вслед за этим периодом, наблюдается глубокий сон с сохранением рефлексов, со­знания нет. Зрачки сужены, роговичный, зрачковый и сухожильные рефлексы сохранены, но ослаблены. Возможно появление патологи­ческих рефлексов — Бабинского, Россолимо, небольшая ригидность мышц затылка.

Дыхание замедленное, отмечается непостоянный цианоз. Пульс полный, несколько учащенный, артериальное давление в пределах нормы.

Возможны аллергические проявления в виде высыпаний и отека различной локализации.

В этот период бывают осложнения: механическая асфиксия вследствие бронхореи, западения языка, аспирации рвотных масс.

При прогрессировании отравления возникает глубокая кома с арефлексией (последним исчезает зрачковый рефлекс), отсутствием мышечного тонуса, сужением зрачков (при асфиксии они расширя­ются), цианозом, похолоданием конечностей, поверхностным, замед­ленным дыханием, иногда дыханием типа Чейна—Стокса. Наблюда­ется острая сердечно-сосудистая недостаточность с ослаблением пульса, снижением артериального давления, температуры тела. Отме­чается задержка мочеотделения и дефекации. Возможные осложне­ния: остановка дыхания, коллаптоидная реакция, отек легких и (реже) мозга, пароксизмальная тахикардия.

Посткоматозный период характеризуется нарушением коорди­нации движений. Наблюдаются двигательное беспокойство, психи­ческая оглушенность, эмоциональная лабильность, иногда депрессия, непостоянная неврологическая симптоматика. Выражены птоз, нару­шение конвергенции, нистагм, диплопия.

Осложнения в этой стадии проявляются в виде психических рас­стройств, пневмонии, нарушения трофики тканей.

В случаях легких отравлений барбитуратами сонливость про­должается в течение суток, при отравлениях средней тяжести глу­бокий сон длится 1—2 сут, при тяжелых — 3—5 сут и более.

Первая помощь и лечение. Лечение направлено на быстрейшее выведение яда из организма, восстановление жизненно важных функций организма и прежде всего дыхания, на борьбу с многочис­ленными осложнениями, возникающими в период острого отравле­ния барбитуратами. Немедленные мероприятия — удалить слизь из трахеи отсасыванием через мягкие резиновые катетеры, обеспечить проходимость дыхательных путей. При наличии ларингоспазма или этека гортани провести интуоацию трахеи (максимум на 1 сут; или 1 грахеотомию. Обеспечить адекватное поступление кислорода. Одновременно необходимо провести мероприятия по быстрейшему удалению яда из организма. Невсосавшуюся часть яда удаля­ют из желудка путем промывания через зонд (теплой водой со смесью активированного угля или раствором перйанганата калия 1:1000, или 2% раствором .гидрокарбоната натрия). При коматоз­ном состоянии промывание производят с предварительной интуба­цией, с осторожностью (в положении лежа на животе), имея в виду
опасность возникновения аспирационной пневмонии. Если после приема барбитуратов прошло более 3—4 ч, промывание бесполезно.

После промывания дополнительно вводят в желудок взвесь
активированного угля и назначают сульфат натрия (но не сульфат магния, так как при всасывании иона магния может усилиться угнетающее действие арбитуратов!).

Для удаления из организма всосавшегося яда используют метод форсированного диуреза с одновременным ощелачиванием крови 4% раствором гидрокарбоната натрия (см. с. 37). Предварительную гидратацию осуществляют путем введения 500 мл 5% раствора глюкозы или полиэлектролитной жидкости, содержащей в 1 л 7,2 г лакгата или гидрокарбоната натрия, по 2,1 г хлорида натрия и калия,
18 г глюкозы. Внутривенно вводят 20% раствор маннита или 50% раствор мочевины (в изотоническом растворе хлорида натрия) в количестве 0,5 г/кг массы тела.

С целью контроля за диурезом производят катетеризацию мочевого пузыря, стараясь добиться диуреза порядка 6—8 л/сут. :

У лиц с нарушенной функцией почек, у которых невозможно \ провести форсированный диурез, а также при высокой исходной концентрации барбитуратов в сыворотке крови (свыше 0,1 г/л), наибо- < иее целесообразным является раннее применение гемодиализа (см. с. 44) или, если данный метод невозможен, перитонеального диа­лиза (см. с. 43), а также детоксикационной гемосорбции (см. с. 45).

Если нет такой возможности, рекомендуется операция частично- ; го замещения крови (см. с. 41), которую следует делать больным пожилого возраста, особенно при сопутствующей сердечно-легочной '; патологии (гипергидратация, пневмония).

Для более быстрого выведения барбитуратов из организма не­обходимо введение 3—4 л изотонического раствора хлорида натрия или 5—10% раствора глюкозы (внутривенно, под кожу, в клизме).

Для стимулирования дыхания и кровообращения возможно при­менение физиологического антидота—бемегрида (внутривенно по 10 мл 0,5% раствора через каждые 10 мин) до появления рефлек­сов и углубления дыхания.

В стационаре проводят капельное внутривенное введение 100мл 3,5% раствора бемегрида вместе с 1 л изотонического раствора хло­рида натрия до выведения больного из коматозного состояния (вос-:тановление болевой чувствительности, зрачковых и корнеальных рефлексов, повышение тонуса поперечиополосатой мускулатуры).

Однако в последние годы к применению аналептиков при бар-Зитуратной коме относятся крайне осторожно. Бемегрид оказался малоэффективным как стимулятор дыхания при тяжелых отравле-диях, характеризующихся возникновением глубочайшей комы, по­этому в этой стадии его применять нельзя.

Е. С. Колосов и В. И. Величко (1970) рекомендуют в качестве

аналептиков при остром отравлении барбитуратами и другими сно­творными смесь, состоящую из 2 мл 20% раствора кофеин-бензоата натрия, 3 мл 10% раствора коразола, 10 мл 0,5% раствора бемегри-да и 2—4 мл кордиамина. Вводят в вену каждые 5—10 мин.

Вместе с тем применение аналептиков в дозах, граничащих с токсическими, может сказаться отрицательно на ряде функций орга­низма, вызывая различные нарушения в виде гипертермни, судорож­ных проявлений, психозов и т. д.

Противопоказания к назначению аналептиков — выраженная гипоксия, нарушение сердечно-сосудистой деятельности.

Основными терапевтическими мероприятиями для борьбы с ге-модинамическими нарушениями являются: внутривенная перфузия высокомолекулярных растворов — плазмы, гемодеза (неокомпенса-на), растворов электролитов с целью повышения венозного тонуса и венозного притока к сердцу, стимуляция сердечной деятельности строфантином К, применение сосудосуживающих средств — адрена­лина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, мезатона. При остановке дыхания проводят реанимационные мероприятия, в пер­вую очередь управляемое (аппаратное) дыхание (см, с. 33).

Для профилактики и лечения пневмонии назначают антибиотики с момента поступления в клинику — бензилпенициллин (натриевую или калиевую соли) не менее 2 000 000 ЕД в сутки (по 300 000 ЕД каждые 3 ч), стрептомицина сульфат 1000 000 ЕД в сутки (2 раза по 500000 ЕД). Профилактика трофических поражений (пролежни, местный отек подкожной основы) состоит в частом позертывании больного и устранении механического давления на кожу (резиновые круги, мягкий матрац, вата, исключение фиксирующих повязок и т. п.), применении камфорного или разбавленного этилового спир­та для протирания кожи 2—3 раза в день.

Для борьбы с гемолизом и ацидозом используют внутривенное введение 4% раствора гидрокарбоната натрия.

Лицам пожилого возраста показаны антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД внутримышечно).

При резкой гипертермии применяют внутримышечно амидопирин (10—20 мл 4% раствора) или анальгин (1—2 мл 50% раствора).

Необходимо проведение витаминотерапии. Большое значение имеет уход за больным — отсасывание слизи из бронхов, согревание при значительном понижении температуры, гигиена тела и ротовой полости, катетеризация мочевого пузыря, грелки на поясничную об­ласть для увеличения диуреза, обработка пролежней и др. Строгий постельный режим.

К числу лекарственных средств, в состав которых входят бар­битураты, относятся беллатаминал(белласпон; в одной таблетке со­держится 0,02 г фенобарбитала, 0,0003 г эрготамина тартрата, 0,0001 г суммы алкалоидов красавки), беллоид(в одной таблетке содержится 0,03 г бутилэтилбарбитуровой кислоты, 0,0003 г эрготок­сина и 0,0001 г суммы алкалоидов красавки). Смертельная доза для взрослых 30—50 таблеток.

Отравления этими препаратами часто встречаются в детском возрасте, особенно у маленьких детей, которые могут соблазниться красивым видом и сладковатым вкусом данных таблеток.

Симптомы отравления. При остром отравлении появляются симп­томы отравления атропином (см. с. 85), к которым вскоре (через 1 — 1,5 ч) присоединяются признаки отравления барбитуратами. После короткого периода возбуждения наступают сонливость, забытье, коматозное состояние с гипо- или арефлексией, сниженной темпера­турой, замедленным дыханием, учащенным пульсом, ацидозом. Воз-. можность остановки дыхания при тяжелых отравлениях усугубля­ется тем обстоятельством, что к явлениям перевозбуждения дыха­тельного центра с последующим его истощением, вызванным атро­пином, присоединяется угнетение дыхательного центра вследствие интоксикации барбитуратами.

Первая помощь в таких случаях состоит в повторном промыва­нии желудка через зонд с последующим назначением солевого сла­бительного (сульфат натрия), очистительной клизмы, проведения форсированного диуреза с одновременным ощелачиванием плазмы (водная нагрузка путем внутривенного введения 5% раствора глю­козы, раствора Рингера, изотонического раствора хлорида натрия, введение диуретиков типа фуросемида в дозе до 5 мг/кг массы в сутки, маннита или мочевины с одновременным введением 4% рас­твора гидрокарбоната натрия под контролем кислотно-щелочного состояния). Одновременно проводятся мероприятия по борьбе с воз­буждением (см. с. 36) и коматозным состоянием (см. с. 64).

К снотворным средствам принадлежат также хлоралгидрат, нок-cupOHj тетридин, нитразепам (эуноктин). Картина интоксикации и меры первой помощи те же, что и при отравлении барбитуратами. Особенности отравления отдельными соединениями приведены ниже.

Хлоралгидрат. Смертельная доза составляет в среднем 10 г, но описаны случаи смерти от 4 г хлоралгидрата и благополучного ис­хода у принявшего 30 г данного препарата.

При приеме хлоралгидрата через рот наблюдаются ввиду вы­раженного раздражающего действия жжение по ходу пищевода и желудка, слюнотечение, тошнота, рвота, иногда кровавая. Кратко­временный период возбуждения (15—30 мин) сменяется глубоким наркотическим сном и коматозным состоянием с цианозом, поверх­ностным дыханием, резким снижением артериального давления, тем­пературы тела. Смерть наступает от остановки дыхания или парали­ча сердца. Последний особенно вероятен у лиц, страдающих заболе­ваниями сердца.

Меры помощи те же, что и при отравлении- барбитуратами (см. с. 63).

Ноксирон.Смертельная доза для взрослого составляет 10—20 г. Препарат медленно всасывается, явления интоксикации могут воз­никнуть через несколько часов после приема. Холинолитические свойства ноксирона обусловливают возникновение сухости во рту, мидриаза (при отравлении барбитуратами — миоз).

При тяжелых отравлениях (концентрация в крови выше 0,3 г/л) наблюдается коматозное состояние, характеризующееся дыхатель­ными и циркуляторными расстройствами, вплоть до коллапса. Ввиду того что препарат плохо выводится почками, метод форсированного диуреза неэффективен. Показаны гемодиализ (см. с. 44) или перито-неальный диализ (см. с. 43), детоксикационная гемосорбция (см. с. 45).