Мои Конспекты
Главная | Обратная связь


Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ



Метод широко применяется в клинической практике, особенно благодаря современным техническим возможностям. ЭКГ отражает процессы возбуждения в сердечной мышце — зарождение возбуждения и распространение возбуждения. Косвенно ЭКГ отражает работу сердца как целого органа, но прямых данных о силе сердечных сокращений, о величине систолического объема ЭКГ, конечно, не дает. Эйнтховен — голландский физиолог — пер­вым предложил регистрировать ЭКГ с помощью гальванометра. В России этот метод ак­тивно внедрялся казанским физиологом Самойловым А. Ф.

До настоящего времени нет общепризнанной теории ЭКГ. Наиболее распространена дипольная теория. Она исходит из представлений о том, что граница между возбужденны­ми и невозбужденными участками миокарда представляет собой линию, вдоль которой вы­строен двойной слой электрических зарядов — диполей. На протяжении сердечного цикла за счет распространения возбуждения по миокарду двойной электрический слой непрерыв­но перемещается, изменяет свою конфигурацию и в некоторые моменты может состоять из нескольких фрагментов. Совокупность этих диполей можно представить в виде одного сум­марного диполя, отражающего электродвижущую силу сердца. Величина и ориентация в пространстве суммарного диполя в каждый момент сердечного цикла непрерывно меняет­ся — ЭДС является векторной величиной. В проводящей среде, окружающей суммарный диполь (ткани вне сердца) возникает переменное электрическое поле. Потенциал точек, расположенных ближе к положительному полюсу диполя — положителен, а потенциал точек, расположенных ближе к отрицательному полюсу — отрицателен. Если точка одина­ково удалена от обоих полюсов, то ее потенциал равен нулю. Таким образом, ЭКГ — есть проекция вектора на линию данного отведения.

Существуют различные способы отведения электрической активности сердца, которые отличаются друг от друга расположением активных электродов на поверхности тела. Каж­дое отведение — это, по сути, проекция электрической оси сердца (суммарного диполя) на соответствующую линию. Разнообразие отведений обусловлено желанием клинициста бо­лее точно определить функциональное состояние каждого участка сердца, в том числе мес­то повреждения сердца, если такое предполагается у пациента. Существуют следующие виды отведения ЭКГ.

1. Стандартные отведения — I, II, III. Это двухполюсные отведения, т. е. каждый из двух электродов — активный. На конечности — правую и левую руки, правую и левую ноги — накладывают электроды (через смоченную раствором хлористого натрия марлевую про­кладку). Стандартный, кабель электрокардиографов имеет маркировку: «красный», «жел-







 


 


           
   
     
 
 


Рис. 61. Электрокардиография.

А — расположение силовых линий, связанных с диполем

сердца.

Б — «треугольник Эйнтховена», позволяющий судить об

амплитуде зубцов в разных отведениях.

В — три классических отведения.

Г — запись трех отведений.


 


•V3 |

Рис. 63. Униполярные усилен­ные отведения — aVL, aVR, aVF.


 


Рис.62. Схема стандартных биполярных отведений.


Рис. 64. Грудные отведения.

1—6 — точки наложения активно­го электрода.


 


15. Физиология человека



тый», «зеленый», «черный» и «белый» электроды. Обычно на правую руку накладывают красный электрод, на левую — желтый, на левую ногу — зеленый, на правую ногу — чер­ный. Белый электрод предназначен для грудных отведений (см. ниже). При положении ком­мутатора электрокардиографа в позиции «I» — регистрируется разность потенциалов меж­ду правой и левой руками. Это I стандартное отведение. Оно позволяет регистрировать суммарный диполь на фронтальную плоскость на линию «правая рука — левая рука». При положении коммутатора в позиции «II» — регистрируется разность потенциалов между правой рукой и левой ногой. Это II стандартное отведение. В этом случае отражение тоже идет на фронтальную плоскость, но на линию, расположенную под углом к I (правая рука

— левая нога). Наконец, при положении коммутатора электрокардиографа в позиции «III»

— производится регистрация разности потенциалов между левой рукой и левой ногой (Ш
стандартное отведение). В этом случае тоже отражение на фронтальную плоскость, на ли­
нию, которая соединяет левую руку и левую ногу.

Как и все другие виды отведения, стандартные отведения позволяют зарегистрировать ЭКГ, которая состоит из зубцов — Р, Q, R, S и Т. Иногда — после зубца Т наблюдается зубец U. О генезе зубцов ЭКГ уже сказано выше (см. главу «Физиология сердца») и в по­следующем вернемся к этому вопросу. Здесь отметим достоинства стандартных отведений. Они используются во всех случаях и позволяют прежде всего определить расположение электрической оси сердца (суммарного диполя) на фрбнтальной плоскости. В нормальных условиях (при отсутствии патологии) электрическая ось сердца расположена так, что она направлена справа налево, сверху вниз и составляет по отношению к линии «правая рука — левая рука» (горизонтальная линия треугольника Энтховена) угол, равный +20°—+70°. Такая позиция сердца называется нормограммой. В этом случае амплитуда зубца R во II стан­дартном отведении выше, чем в I и особенно чем в III отведении (П > I > Ш). Если у пациен­та имеет место гипертрофия левого желудочка или сердце занимает горизонтальное поло­жение, то электрическая ось (суммарный диполь) изменяется — смещается влево. При этом угол с горизонтальной линией составляет меньше 20°. Признаком левограммы является значительное преобладание амплитуды зубца R в I отведении над зубцами R в остальных стандартных отведениях. Наконец, если у пациента имеет место гипертрофия правого же­лудочка, то электрическая'ось сердца (суммарный диполь) смещается вправо (правограм-ма) и угол становится больше 70°. Признаком такого явления является преобладание по амплитуде зубца R в III стандартном отведении над зубцами R в I и II отведениях.

Таким образом, анализ амплитудных характеристик ЭКГ, отведенных по стандартным отведениям, позволяет прежде всего оценить ряд морфологических признаков сердечной мышцы. В настоящее время при наличии эхокардиографии такая оценка, конечно, прово-


дится более точно, однако простота и доступность ЭКГ-исследования позволяет широко использовать этот метод для выявления различных «смещений» сердца в грудной клетке. Стандартные отведения часто служат для оценки временных характеристик ЭКГ — для выявления естественного водителя ритма (наличие синусного ритма), для выявления пато­логии процессов проведения возбуждения по миокарду, для выявления экстрасистол раз­личного происхождения, для диагностики трепетания и мерцания. В частности, рассчиты­вают (обычно по II отведению) продолжительность интервала Р—Q, его удлинение (более 0,18 с) указывает на замедление проведения возбуждения от синоатриального узла к атри-овентрикулярному. Удлинение интервала Q—S указывает на нарушение проведения воз­буждения по миокарду желудочка. Интервал Q—Т указывает на продолжительность элек­трической систолы — периода возбуждения желудочков. Одновременно, рассчитывая от­ношение: интервал Q—Т/ интервал R—R и умножая его на 100%, получают так называе­мый систолический показатель, который отражает долю времени, в течение которого желу­дочки находятся в активном состоянии. Чем выше систолический показатель, например, 45% или 50% — тем хуже прогноз для пациента, так как при малой продолжительности отдыха сердечная мышца быстрее повреждается. Наконец, анализ стандартных отведений позволяет диагностировать блокады I, II, III и IV степеней. (Аналогично — это можно сделать и по ЭКГ, зарегистрированным с помощью других отведений). Характер зубцов, конфигурация зубцов позволяют также говорить и о патологии миокарда. Известно, что ишемия миокарда — недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы — может прояв­ляться в изменении зубца Т: в норме во всех стандартных отведениях зубец Т положитель­ный, т. е. направлен вверх от изолинии. При ишемии миокарда он направлен вниз (отрица­тельный зубец Т). При ишемии и повреждении миокарда наблюдается смешение сегмента ST. В норме — это отрезок изолинии — от конца зубца S до начала зубца Т. При ишемии или повреждении этот участок отклоняется от изоляции — либо вверх, либо вниз (смеше­ние сегмента ST). Наконец, при инфаркте миокарда (некрозе мышечной ткани) на ЭКГ, зарегистрированных с помощью стандартных отведений, можно обнаружить изменение кон­фигурации зубцов или их амплитуды (углубление зубца Q, S). Все это позволяет диагнос­тировать грозные состояния, возникающие в миокарде. При уменьшении количества мы­шечной ткани в сердце (миокардиодистрофия, миокардиосклероз) наблюдается уменьше­ние (снижение) амплитуды зубцов ЭКГ во всех стандартных отведениях.

Стандартные отведения были первыми вариантами отведения, которые использовались в клинической практике. Однако они имеют ряд недостатков, и прежде всего — не все уча­стки сердца достаточно хорошо отображаются на ЭКГ. В связи с этим были предприняты попытки введения других способов (вариантов) отведения.

В частности, широкое распространение получило усиленное однополюсное отведение от конечностей по Гольдбергу (1942). В этом случае используется вариант однополюсного отведения: один электрод помещается на конечность, например, на правую руку, левую руку, левую ногу, а индифферентный электрод или нулевой электрод — это остальные эле­ктроды, расположенные на конечности и соединенные с «землей». Обычно однополюсные усиленные отведения маркируются таким образом: aVR, aVL, aVF (a — ауджиментед, уси­ленное; V —г вольтаж; R — правая рука; L — левая рука; F — левая нога), применяется усиленное отведение с правой руки (раит), усиленное, однополюсное отведение с левой руки (лефт) и усиленное отведение с левой ноги (фут). Все отведения этого варианта позволяют регистрировать проекцию электрической оси сердца (суммарный диполь) на фронтальную плоскость, как и стандартные отведения, но на линиях, которые являются биссектрисами треугольника Эйнтховена. В целом, отведения с правой руки, в основном, отражает актив­ность правого сердца, отведение с левой руки — активность участков левого сердца, а уси­ленное отведение с левой ноги отражает в основном активность участков, расположенных в области верхушки сердца.

В 1946 г. были предложены Вильсоном грудные отведения — это вариант однополюс­ных отведений, когда активный электрод располагается на грудной клетке, а индифферент-


ный электрод — это все электроды конечностей, соединенных с «землей». Грудные отведе­ния позволяют «проецировать» электрическую ось сердца на горизонтальную плоскость и более детально отражают активность правого (Vi, V2) и левого сердца (Уд, Vs, Ve). Принято располагать грудной электрод («белая» фишка проводов от электрокардиографа) в следую­щих б точках:

Vi — четвертое межреберье справа от грудины; Уг — четвертое межреберье слева от грудины; Уз — на середине между V: и Уд; V*— пятое межреберье слева, по среднеключин-ной линии; Vs — там же, по передней аксилярной линии; V<— там же, по средней аксиляр-ной линии.

В ряде случаев, когда необходима более детальная картина электрической активности задних отделов левого желудочка, используют еще три грудных отведения — У7, Vs и V9: все по пятому межреберью, соответственно — по задней аксилярной линии, по лопаточной линии и паравертебральной линии.

Форма ЭКГ, полученной при грудных отведениях, во многом идентична форме ЭКГ при остальных способах-отведения. Главное отличие — это вольтаж, т. е. амплитуда зубцов и их направленность. Например, амплитуда зубца R возрастает в направлении от Vi к V* (в этом отведении она максимальна), а затем убывает.

В последние десятилетия в ряде клиник стали использовать отведения по Небу. Здесь используются 3 электрода. Один электрод (красная фишка или красная маркировка прово­да электрокардиографа) располагается во II межреберье справа от грудины; второй элект­род (желтый) располагается в области V7 в пятом межреберье по задней аксилярной линии, а третий электрод (зеленый) располагается в области V* — в 5-м межреберье по среднеклю-чичной линии (в области верхушки сердца). При отведении разности потенциалов между красным и желтым электродами (аналог I стандартного отведения), красным и зеленым (аналог II стандартного, отведения) и желтым и зеленым электродами (аналог Ш стандарт­ного отведения) получают три варианта отведения по Небу: первое из них получило назва­ние дорсальное отведение (Д) — благодаря этому отведению оценивается состояние задней стенки левого желудочка, второе отведение получило название антериальное отведение (А) — оно позволяет диагностировать инфаркт передней стенки левого желудочка, а третье отведение (инфернальное — нижнее — И) дает возможность оценить состояние нижних отделов переднебоковой стенки левого желудочка.

В последние годы используется пищеводное отведение — электрод через пищевод опу­
скается на уровень предсердий (главным образом правого предсердия) и отражает актив­
ность этих отделов* сердца. Для точной диагностики нарушений проводимости по сердеч­
ной мышце с целью хирургического вмешательства в ряде случаев осуществляется внутри-
сердечное отведение ЭКГ. С этой целью через зонд электрод вводится в правое предсердие
(правопредсердная ЭКГ), в правый желудочек (правожелудочковая ЭКГ)- Для этого зонд
вводится через подключичную вену в верхнюю полую вену. В ряде случаев проводится ре­
гистрация ЭКГ от левого желудочка (левожелудочковая ЭКГ). ....-.•. ,v ■

В рутинной клинической практике обычно проводится регистрация ЭКГ на многока­нальном электрокардиографе (4- или 6-канальном) с использованием трех стандартных отведений (I, II и III), трех усиленных однополюсных отведений по Гольдбергу (aVR, aVL, aVF) и 6 грудных отведений (Vi—Ve). Регистрация ЭКГ в III и в aVF проводится в двух вариантах — при обычном дыхании и при задержке дыхания. В каждом отведении регист­рируют как минимум 4 сердечных цикла.

' Характер изменений ЭКГ в соответствующем отведении позволяет оценить место нару­шения или повреждения. Особенно это важно при диагностике инфарктов миокарда.

В последние годы широко распространяется так называемое холтеровское мониториро-вание — длительная — в течение суток, например, непрерывная регистрация ЭКГ на маг­нитную ленту с последующим анализом ЭКГ на ЭВМ. Широко распространен метод при­ема ЭКГ по телефону для квалифицированного анализа, а также автоматизированная систе­ма обработки ЭКГ с помощью ЭВМ. Это особенно важно для скринингового анализа состо­яния сердечно-сосудистой системы у населения.


О ПРИРОДЕ ЭКГ

Медленная диастолическая деполяризация, характерная для ПД синоатриального узла, не отражается на ЭКГ. Только по мере постепенного охвата возбуждением миокарда сначала правого, а затем левого предсердий, формируется зубец Р (предсердный зубец). Длитель­ность зубца Р соответствует времени, в течение которого миокард предсердий только вовле­кается в возбуждение и не отражает всю длительность процесса возбуждения в предсердиях. Сегмент P-Q соответствует тому периоду, когда все миокардиоциты предсердий охваче­ны возбуждением и находятся в состоянии деполяризации, между ними нет разности потен­циалов.

Процесс распространения возбуждения в пределах атриовентрикулярного узла и в струк­турах, составляющих начальную часть пучка Гиса, происходит в ткани, которая лежит глу­боко внутри сердца и, как правило, не отражается на общей ЭКГ. Когда возбуждение дости­гает волокон миокарда, лежащих на поверхности сердца — появляются зубцы Q, R и S. Зубец Q в основном отражает возбуждение миокардиоцитов межжелудочковой перегород­ки, зубец R — возбуждение миокардиоцитов верхушки и «тела» желудочков, а зубец S — возбуждение миокардиоцитов оснований желудочков. Когда все миокардиоциты деполяри­зированы, наблюдается интервал S—Т. Реполяризация — это появление зубца Т.

Считается, что возбуждение в миокарде распространяется от эндокарда к эпикарду, а процесс реполяризации идет в обратном направлении: вначале реполяризуются миокарди­оциты, лежащие ближе к эпикарду, а потом — миокар­диоциты, лежащие ближе к эндокарду. При патологии, когда появляется очаг повреждения или очаг некроза — субэндокардиально, субэпикардиальнр или транс-мурально (через все слои миокарда) — наблюдается изменение в направленности процесса распростране­ния возбуждения и это отражается в изменении амп­литуды зубцов, формы и конфигурации зубцов ЭКГ.

ВЭКГ. Векторэлектрокардиография — это регист­рация изменения положения электрической оси серд­ца на плоскости. В этом случае на экране осциллогра­фа наблюдаются петли-р, QRS, Т, которые отражают пробег волны возбуждения по соответствующим струк­турам. Предполагалось, что ВЭКГ будет более инфор­мативным методом по сравнению с ЭКГ — отражени­ем электрической оси сердца на линию плоскости. Од­нако сложность анализа ВЭКГ не позволила широко внедрить этот метод в клиническую практику. Вероят­но, применение ЭВМ приведет в будущем ко «второ­му» рождению этого метода.