Мои Конспекты
Главная | Обратная связь


Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Эффективность ОПВ



Вакцина Сэбина, как и другие вакцины, считается высокоэффективной на основании наблюдающейся после ее введении сероконверсии (увеличения количества антител)[759].

Циркуляция «диких» штаммов на фоне массового применения ОПВ резко снизилась, а во многих местах, по утверждению эпидемиологов, не регистрируется вообще. Однако некоторые исследования, особенно касающиеся развивающихся стран, вызывают определенные сомнения в том, что касается разрекламированной эффективности живой полиовакцины.

Вообще опыт использования вакцин в странах третьего мира, похоже, не слишком благоприятен для вывода в пользу эффективности прививок в целом, не говоря уже об их безопасности. Легко и приятно сообщать об успехах вакцинации в развитых странах, где заболеваемость, вероятнее всего, снижалась бы теми же самыми темпами (а может, и еще быстрее) безо всяких прививок.

Когда же дело доходит до развивающихся стран, в которых веками ничего не меняется в жизненном укладе людей, а уровень санитарии и гигиены во второй половине XX в. остается таким же, каким он был и сто, и двести лет назад, то выясняется, что одних прививок мало — надо еще, чтобы и дети нормально питались, и чтобы вода была свежей, и чтобы существовала канализация и пр. В главе о кори я уже говорил о, мягко выражаясь, весьма скромных успехах коревой вакцины на Африканском континенте, а из главы о туберкулезе читатели узнают о том позоре, которым закончилось испытание вакцины БЦЖ в Индии.

Обращаясь к Индии, можно упомянуть еще несколько фактов относительно того, какое влияние полиовакцины оказали на заболеваемость полиомиелитом в этой стране. ОПВ была введена в массовое использование в Индии в 1979 г. в рамках Национальной иммунизационной программы. Посмотрим на статистику. Заболеваемость полиомиелитом в том году равнялась 20 тыс. Через два года массовых прививок она повысилась до 38 тыс. В1986 г. (7 лет прививок позади) она, наконец, достигла допрививоч-ного уровня — 20 тыс. пострадавших, но ненадолго. Уже в следующем, 1987 г. (а прививки все продолжались...) заболевших стало 28 тыс. И лишь в 1989 г., через 10 лет после начала прививочной компании, число заболевших впервые стало меньше числа 1979 г. В 1991 г., при «охвате» тремя дозами ОПВ около 80% индийских младенцев, было зарегистрировано 5669 случаев[760].

Автор статьи, анализирующей эти данные, пишет, что если бы эффективность ОПВ равнялась всего 10%, как утверждают некоторые критики, то из расчета примерной частоты 7 случаев на 100 тыс. населения в Индии в 1991 г., с населением в 840 млн., должно было быть зафиксировано 60 тыс. случаев. Свои собственные подсчеты приводят автора к выводу об эффективности вакцины в 70 — 93%, при этом он считает, что высокая заболеваемость полиомиелитом, несмотря на прививочный «охват», сохранялась благодаря все же недостаточному количеству прививаемых младенцев. Думаю, что это рассуждение вряд ли может быть признано безупречным.

Чтобы проецировать на 1991 г., или позднее, расчеты, верные для 1979 г., автор должен был сначала доказать, что:

1) не произошло никаких изменений в санитарно-гигиеническом состоянии эндемичных по полиомиелиту районах Индии,

2) уровень информированности населения о полиомиелите и о возможности его избежать остался тем же,

3) остались все те же факторы риска (например, традиционно провоцирующие в Индии полиомиелит инъекции жаропонижающих лекарств маленьким детям) и, возможно, иные специфические для Индии факторы риска, о которых неизвестно.

Авторы другого исследования изучали заболеваемость полиомиелитом в столице Индии Нью-Дели. Если заболеваемость в 1976 г. составляла 14,7 на 100 тыс. населения, то в 1988 г. она была равна 15,25. Заболеваемость полностью привитых возросла с 1,3% в 1979 г. до 13,9% в 1988 г. Авторы заключают свою статью: «Несмотря на десятилетие использования оральной полиовакцины, существенного изменения заболеваемости не произошло»[761].

Другой индийский авторский коллектив заявил, что массовые кампании по вакцинации детей ОПВ хотя и снизили заболеваемость паралитическим полиомиелитом в целом, но так и не изменили ее возрастного распределения (как и в допрививочную эру, около 90% случаев приходилось на детей в возрасте до 5 лет), и что никакие кардинальные изменения в возрастном распределении невозможны до тех пор, пока не произойдет изменений в санитарно-гигиенической обстановке[762].

Половина (17 из 34) заболевших паралитическим полиомиелитом во время вспышки последнего в Иордании в 1991-1992 гг. ранее получили три и более доз ОПВ[763].

Высокий прививочный «охват» не защитил детей в Омане ни от заболевания, ни от передачи вируса другим в 1988-1989 гг[764].

Открытым остается вопрос и о длительности иммунитета. В который уже раз мне приходится говорить о том, что все утверждения о «пожизненном» или хотя бы «на десятки лет» прививочном иммунитете имеют основание только при условии периодического контакта с возбудителем, обеспечивающим необходимые для выработки антител иммунные «толчки». Когда же возбудителя становится меньше или он вообще исчезает из окружающей среды, то никто не может сказать, какова же продолжительность иммунитета. Хорошей иллюстрацией этого факта применительно к полиомиелиту может рассматриваться исследование, проведенное в Сиднее.

Последний случай «местного» полиомиелита был зарегистрирован в Новом Южном Уэльсе в 1970 г. и считалось, что дети, «охваченные» программой иммунизации против полиомиелита, располагают высоким уровнем зашиты. Выяснилось, однако, что от всех трех типов вируса полиомиелита «защищены» лишь 42% обследованных детей, от двух — 30%, от одного - 16%. Оставшиеся 12% не имели иммунитета ни к одному типу вируса. При этом 48% детей получили в прошлом четыре и более доз ОПВ. Однако и после того как все дети немедленно получили дополнительную дозу вакцины Сэбина, серологические анализы обнаружили антитела в «защитном» титре ко всем трем видам вируса лишь у 77%[765].

Можно с уверенностью предположить, что среди ныне числящихся в защищенных (лишь на том основании, что они когда-то получили прививки) детей и подростков немалая часть не имеет иммунитета ни к одному из серотипов «дикого» поли-овируса, а подавляющее большинство детей — к определенным серотипам. И если циркуляция полиовируса возобновится, то вряд ли можно сомневаться, что он найдет для себя восприимчивый контингент. Сегодня уже обсуждается вопрос о том, что необходимо увеличить количество прививок ОПВ, чтобы гарантировать населению лучший иммунитет. Однако понятно, что увеличение количества прививок увеличит и количество постпрививочных осложнений — в том числе и таких, как ВАПП.

Другой важный вопрос: действительно ли привитые, как убеждают родителей, если и заболевают, то переносят заболевание намного легче непривитых? Например, вот что сообщают нам российские авторы: «Типичные тяжелые паралитические формы полиомиелита в настоящее время встречаются только у непривитых или неправильно привитых детей. Привитые дети также могут заразиться полиомиелитом, но у них инфекция протекает в виде легких парезов, заканчивающихся, как правило, полным выздоровлением»[766].

Об уникальности всепрощающей формулировки «неправильно привитый» я уже писал в главе о дифтерии. Ответ на вопрос о сравнительной тяжести заболевания вряд ли может быть получен в развитых странах (как в силу фактического отсутствия самой болезни, так и в силу отсутствия репрезентативных групп для сравнения). Получить его скорее можно там же, в Индии.

Сравнение было сделано среди 614 маленьких пациентов, поступивших в Институт здоровья ребенка в Мадрасе. Из них 162 (26,4%) были привиты, 183 (29,8%) были частично привиты и 269 (43,8%) не были привиты. Авторы отмечают, что «непривитости» детей намного чаще сопутствовали скверные санитарно-гигиенические условия проживания, низкое качество воды и родительская неграмотность, нежели «приви-тости». Согласно выводу авторов исследования, никакой разницы в симптомах, клинических вариантах течения болезни, тяжести паралича и смертности привитых, частично привитых и непривитых обнаружено не было[767].

И другое исследование, также проведенное в Индии, показало не слишком оптимистичные результаты. Был изучен 191 ребенок; 143 (74,9%) были непривиты, а 48 (25,1%) были привиты частично. У155 (81,2%) была диагностирована спинальная форма полиомиелита, у 23 (12,01%) — бульбоспинальная и у 13 (6,8%) — бульбарная. Частота тяжелых форм (бульбоспинальных и бульбарных) оказалась заметно выше среди частично привитых, чем среди непривитых, а смертность частично привитых оказалась в два раза выше. Авторы предположили, что худшие показатели по тяжести течения и смертности среди частично привитых могут объясняться какими-то до сих пор неизученными свойствами ОПВ[768].

С июля 1995 по декабрь 1996 г. были исследованы 3185 образцов кала здоровых детей в возрасте от 6 до 59 месяцев, посещающих поликлиники в Антананариву (Мадагаскар). В полном соответствии с Расширенной программой иммунизации, 99,4% из них получили как минимум три дозы оральной полиовакцины. В192 образцах (6%) были обнаружены вирусы, из них в 9 (0,3%) — полиовирусы и в 182 (5,7%) — другие энтеровирусы. Среди обнаруженных полиовирусов четыре оказались «дикими», а 5 — вакцинными (различными модификациями вакцины Сэбина). Все дети получили последнюю дозу ОПВ более чем за месяц до анализов. Авторы заключили, что вакцинация тремя дозами ОПВ не предотвращает циркуляцию вирусов «дикого» полиомиелита[769].

В Намибии в период с 8 ноября 1993 г. по 7 января 1994 г. были зарегистрированы 27 случаев паралитического полиомиелита. По меньшей мере 80% младенцев в том районе, где произошла вспышка, получали 4 дозы полиовакцины до возраста 12 месяцев. Возраст заболевших колебался от 13 месяцев до 12 лет; 24 были в возрасте до 5 лет. Относительно 26 заболевших были получены сведения о сделанных прививках: 14 получили 4 дозы ОПВ, 6 - 1 или 2 дозы и 6 не получали прививок вообще.

Авторы предположили, что причиной вспышки было образование пула восприимчивых к инфекции людей, быстрая урбанизация, неудовлетворительные санитария и водоснабжение и эндемичность вируса в соседних районах, а также то, что «эпидемии могут случаться и в районах с высоким прививочным охватом[770].

На Украине в течение 13 лет (1982-1994) изучались циркулирующие штаммы полиовируса, выделенные у больных (в том числе больных полиомиелитом) и у здоровых, а также в пробах, полученных из сточных вод. Итог: 38,35% штаммов, полученных от людей, и 15,8% штаммов, полученных из окружающей среды, обладали вирулентными свойствами. Многолетнее использование живой полиовакцины не предотвратило циркуляции вирулентных полиовирусов[771].

Очень часто в российских СМИ поминается эпидемия полиомиелита в Чечне как пример необходимости прививок. Однако внимательный анализ показывает, что и здесь далеко не так все просто и однозначно. Как следует из статьи коллектива российских авторов, с января по октябрь 1995 г. заболело 138 детей (все — в возрасте до 7 лет). Из них 11 были привиты в полном соответствии с прививочным календарем, 18 не были привиты по возрасту, 5 — по медпоказаниям и родители двоих отказались от прививок. «У остальных детей сведения о прививках отсутствовали или они не были привиты по вине медработников». Отсутствие сведений, однако, не является синонимом отсутствия самих прививок; это лишь обозначает, что не было документов о сделанных прививках. Наделе весьма вероятно, что еще несколько десятков были привиты полностью и еще несколько — по меньшей мере частично. «Летальность была высокой и составила 4,5%. Одной из причин такой летальности является, в силу понятных социальных условий и сложившейся чрезвычайной обстановки, поздняя обращаемость и поздняя госпитализация заболевших». Вывод авторов: «Резкое ухудшение условий проживания, массовые миграции населения на фоне низкой иммунной прослойки среди детского населения явились причиной широкого территориального распространения инфекции»[772].

К сожалению, информацию о самом главном провоцирующем факторе наших дней — прививках, в первую очередь прививке АКДС, в доступных мне публикациях обнаружить не удалось.

Напрашивается вопрос: а если, скажем, условия бы не ухудшились резко — или даже резко ухудшились, но не было бы массовых миграций, то, вероятно, ничего бы особенного не случилось и «на фоне низкой иммунной прослойки среди детского населения»? И если это так, то в чем необходимость тотальных, с угрозами и запугиванием родителей и детей, прививок против полиомиелита? Или они делаются в ожидании гражданской войны с ее неизбежными массовыми миграциями и резким ухудшением условий проживания? Из другой статьи, кстати, выясняется, что в Чечне и раньше были и вспышки полиомиелита (например, в 1982 г.), и спорадические случаи (1987 г. — три, 1991 г. — два, 1994 г. — пять)[773] — т.е. тогда, когда не было всех указанных факторов риска.

После вспышки полиомиелита в Чечне в 1995 г. в России началась массовая кампания по срочному дополнительному прививанию всех детей от полиомиелита. «При этом были организованы и проведены национальные дни иммунизации детей в возрасте от трех месяцев до трех лет против полиомиелита дважды — в марте и апреле 1996 г., в апреле — мае 1997 г., в марте — апреле 1998 г. и в эти же сроки в 1999 г. Массовая вакцинация в марте 1996 г. позволила охватить 97% детей упомянутого возраста (уровень, который рекомендует ВОЗ). Последующие Дни иммунизации позволили охватить более 98% детей»[774].

Детям, как всегда, пришлось платить своим здоровьем за рвение и алчность российских вакцинаторов и «уровень, который рекомендует ВОЗ»[775].

В свете всего написанного в этой главе о полиомиелите и прививках против него я думаю, что читатели вполне согласятся с высказыванием проф. Р. Мендельсона: «...Между иммунологами продолжаются дебаты по поводу относительного риска использования убитых вирусов, в сравнении с живыми. Поддерживающие использование вакцин на основе убитых вирусов, утверждают, что именно наличие живых вирусов ответственно за случаи полиомиелита. Те же, кто поддерживает использование вакцин на основе живых вирусов, заявляют, что убитые вирусы не обеспечивают достаточной защиты и, в сущности, увеличивают подверженность заболеванию привитых. Это предоставляет мне редкую и удобную возможность быть нейтральным. Я считаю, что правы обе стороны, и использование и той и другой вакцины увеличивает, а не уменьшает вероятность заражения вашего ребенка полиомиелитом. Короче, выходит, что наиболее эффективный путь защитить вашего ребенка от полиомиелита — убедиться, что ему не сделали прививку против него!»[776]

Выводы

Полиомиелит — заболевание, лишь очень редко приводящее к серьезным клиническим проявлениям (у 0,1-1% инфицированных). Эпидемические масштабы полиомиелит приобрел только в конце XIX в. — вероятно, как следствие увеличения количества провоцирующих факторов, первый среди которых- прививки.

Снижение заболеваемости полиомиелитом, которое приписывается прививкам, было достигнуто за счет изменения диагностических критериев. Кроме того, в конце 1950-х годов выяснилось, что большое количество острых вялых параличей вызывалось другими кишечными вирусами (вирусами Коксаки и ЕСНО-вирусами).

На смену циркулировавшим штаммам «дикого» вируса пришли штаммы прививочных вирусов, способные мутировать в вирулентные формы. Несколько вспышек полиомиелита были вызваны такими мутировавшими вирусами.

В настоящее время единственная возможность в цивилизованных странах пострадать от паралича, связанного с полиомиелитом, — получить прививку оральной полиовакциной (ОПВ). Замена ОПВ в начальном курсе полиовакцинации на инактивированную полиовакцину (ИПВ) задерживается в ряде стран экономическими причинами.

Гомеопатические и натуропатические методы лечения и реабилитации показали себя вполне эффективными.

Столбняк

Столбняк — одно из тех заболеваний, мысль о котором вызывает наибольшую тревогу у родителей, особенно молодых, которые боятся даже дышать на ребенка и которым повсюду мерещатся ужасные микробы, только и думающие о том, как бы напасть на дорогую крошку. Эти естественные страхи охотно раздуваются производителями и распространителями вакцин, которые видят в них главного союзника в своем бизнесе. И хотя я далек от мысли преуменьшать опасность этой несомненно тяжелой болезни, вопрос о том, оправдывает ли частота этой болезни риск прививки, не должен быть обойден стороной в этой книге.

Болезнь

Как и в случае коклюша и дифтерии, ответственным за развитие болезни является не сам микроорганизм (в случае столбняка это бактерия Clostridia tetani, называемая столбнячной палочкой), а его токсин (тета-носпазмин). Возбудители столбняка обнаруживаются в почве, а также в пищеварительном тракте людей и животных, не причиняя им своим присутствием ни малейшего вреда. В прошлом столбняк традиционно считался болезнью деревень и фермерских хозяйств, где была выше вероятность как получения травмы, так и ее последующего инфицирования (помимо всего прочего следует учесть и постоянный контакт с унавоживаемой почвой). С появлением механизации и соответственно со снижением доли ручного труда в сельском хозяйстве заболеваемость столбняком начала быстро снижаться. Свою лепту — как же без этого! — в статистику заболеваемости столбняком вносили и прививки. В книге «Вред вакцин и сывороток» (1960) ее автор, знаменитый доктор Герберт М. Шелтон (1895-1985), больше известный читателям как создатель оригинальной системы питания, ссылается на знаменитого канадского врача сэра Вильяма Ослера (1849-1919), написавшего в своем классическом руководстве «Принципы и практика медицины» (1882), что столбняк — заболевание, передаваемое при прививках (нет сомнений, что Ослеру было известно о немалом количестве случаев такого рода). Кроме того, Шелтон цитирует письмо главного хирурга СШАХью Каммингса сенатору Роберту Ф. Вагнеру от 9 августа 1929 г. Согласно этому письму, число только официально зарегистрированных смертей от постпрививочного столбняка равнялось в США: в 1925 г. — 29, 1926 — 15, 1927 — 17 и 1929 г. — 1.

Практически все случаи выпадали на сентябрь, когда дети шли в школу и, по словам д-ра Шелтона, начиналась прививочная вакханалия, поэтому последний год, в который сентябрь еще не попал, и был представлен всего одним случаем. Герберт Шелтон также упоминает публикацию в «Нью-Йорк ивнинг график» в начале 1925 г. о двух случаях смертей от столбняка и о немалом числе людей, пострадавших от прививок в Бостоне, после чего всем бостонским медикам было строго-настрого запрещено распускать языки[777].

Когда мы говорим о сотнях убитых оспенными прививками и искалеченных постпрививочными энцефалитами, вспоминаем ли мы о тысячах пострадавших от других причин, также непосредственно связанных с прививанием? И все они также были «неизбежными жертвами» ради общественного блага?!

О редкости заболевания может свидетельствовать хотя бы тот факт, что во время второй мировой войны среди десятков тысяч раненых солдат союзников оказалось лишь очень немного пострадавших от столбняка. В американской армии заболевших была дюжина, из которых шестеро получили всю серию прививок от столбняка и один солдат — лишь одну прививку. Умерли трое из семи привитых и двое из пяти непривитых[778].

У англичан заболело 22 военнослужащих, половина из них скончалась — все умершие были частично привиты[779].

Сегодня столбняк встречается главным образом у наркоманов, использующих наркотики для внутривенного введения[780], у пострадавших от тяжелых ожогов, у онкологических больных и у пожилых людей (например, в США и Европе люди старше 50 лет составляют 70% заболевших и 80% умерших)[781].

Согласно подсчетам, сделанным одним исследователем в 1969 г., шанс заразиться столбняком в развитой стране имеет 1 из 300 тыс. человек[782] — очевидно, с того времени риск снизился еще более. В Канаде в последние время регистрируется от 2 до 7 случаев столбняка ежегодно, причем смертельных исходов не было с 1991 г., а в США — 41-64 случая в год с 9-23 смертельными исходами[783].

В Англии и Уэльсе за семь лет (1984-2000) было сообщено о 175 случаях (1 заболевший на 5 млн. населения в год)[784].

В Российской Федерации в 2000-2003 гг. ежегодно регистрировалось от 31 до 42 случаев столбняка[785].

Согласно официальным данным, заболеваемость столбняком в России снизилась с 759 человек в I960 г., когда было начато прививание, до 430 в 1966 г. и далее постепенно уменьшалась до стабильных 30-90 в 1990-х годах[786].

Смотрится статистика вполне убедительно и вроде бы подтверждает вывод о том, что «применение вакцинопрофилактики начиная с 1960 г., привело к радикальному изменению эпидемиологии столбняка. Заболеваемость столбняком в России резко снизилась»[787].

Однако возникает ряд вопросов. Согласно другому источнику, «в бывшем СССР массовая иммунизация против столбняка среди детей началась в 1950-е годы, а с 1961 г. проводится плановая вакцинация взрослого населения»[788].

Это уточнение заставляет усомниться в достоверности графика. В 1950-х годах, также представленных на графике, когда, согласно Н. Медуницыну, проводилась «массовая иммунизация... детей», заболеваемость столбняком была на стабильном уровне — около 800 — 900 случаев в год с непонятным скачком до 1043 случаев в 1955 г.[789]

Таким образом, вакцинации в 50-х годах практически никак на заболеваемость столбняком не влияли. Это может быть объяснено либо тем, что дети представляли ничтожный контингент из числа заболевавших столбняком, а потому и прививки им никак не могли повлиять на заболеваемость по республике, либо тем, что прививки попросту были неэффективны. Какое бы предположение ни оказалось правильным, все равно остается непонятным, каким образом всего лишь за пять лет в первой половине 60-х годов удалось добиться двукратного снижения заболеваемости при том, что в следующие 35 лет она снизилась всего-навсего в 5 раз. Может быть, были какие-то факторы, не имеющие никакого отношения к прививкам? Кроме того, поскольку учет столбняка был начат лишь в 1950 г., невозможно сделать заключение о динамике заболеваемости до того — возможно, что в течение предшествующих этой дате 30-40 лет она также неуклонно снижалась.

На мысль об этом наводит, например, анализ представленных в книге д-ра Голдена таблиц по смертности от столбняка в Англии и Уэльсе, в США, а также в Австралии, на которых можно видеть тенденцию неуклонного снижения смертности от столбняка в допрививочный период[790] (хотя смертность и заболеваемость могут быть непосредственно не связаны друг с другом). Еще одно совершенно логичное «непрививочное» объяснение снижения заболеваемости столбняком во второй половине XX в. — стремительное уменьшение количества того российского населения, которое всегда давало наибольшее количество случаев этой болезни (живущего в деревнях и занятого преимущественного в сельском хозяйстве), а также механизация и сокращение доли ручного труда. Два австралийских врача, сторонники прививок, писали: «Спад столбняка начался до того, как столбнячный токсоид стал доступен для широкой публики. Это произошло благодаря изменениям в гигиене и санитарии, улучшению питания, использованию антибиотиков и антисептики... должной обработке ран и переходу большинства австралийцев от сельской к городской жизни... Следует помнить о необходимости избегать гипериммунизации со всеми ее побочными эффектами»[791].

Вопрос относительно естественного иммунитета к столбняку, похоже, остается открытым. Клостридии живут в кишечнике человека и постоянно выделяют некоторое количество токсина, иммунизирующего хозяина.

Если «титры «естественных антител» крайне низки и резистентность, связанная с ними, не имеет существенного значения в эпидемиологии столбняка»[792], то возникает вопрос: на чем же была основана резистентность к столбняку во время всего «допривививочного» периода?

Ведь эта болезнь традиционно считалась сравнительно редкой у взрослых, даже среди крестьян, хотя человек с незапамятных времен постоянно был в контакте с экзогенными клостридиями, инфицировавшими раны. Безапелляционный вывод российского вакцинатора опровергается, впрочем, не только здравым смыслом, но и имеющимися публикациями. Так, в одной из них утверждается, что у 59 выборочно обследованных человек был обнаружен защитный уровень столбнячного антитоксина, несмотря на то что никто из них никогда не получал прививок от столбняка, а большинство — вообще никаких прививок. Со слов авторов, этот несомненно существующий естественный иммунитет к столбняку позволяет объяснить некоторые особенности болезни — например, почему столбняк чаще встречается у новорожденных, почему люди по-разному реагируют на столбнячные прививки и почему тяжесть болезни значительно разнится в человеческом сообществе[793].

В другом исследовании у 90 из 166 пациентов, в медицинской истории которых не было упоминания о сделанных прививках, были обнаружены антитела в «защитном» титре[794], а согласно исследованию, проведенному в живущей изолированно группе людей (197 человек), не получавших прививок, «защита» имелась у 30%[795].

Столбняк остаётся редкой болезнью даже среди тех, кто не имеет вожделенного титра антител, считающегося достаточным для того, чтобы уберечься от этой болезни. Так, в одном из австралийских штатов (Новом Южном Уэльсе) проведенное исследование показало, что половина лиц в возрасте 49 лет и старше не имеют такого уровня[796]; «защищенность» англичан и валлийцев в возрасте 60 лет и старше оказалась равна лишь 53%[797].

Описаны случаи заражения столбняком (хотя намного чаще — гепатитами) после пирсинга. В некоторых странах третьего мира до сих пор острой остается проблема столбняка новорожденных, случающегося после того, как пуповина перерезается инфицированными ножницами. Так, в конце 1990-х годов вследствие такого заражения в мире все еще погибало свыше 400 тыс. младенцев[798].

«Главным методом профилактики столбняка новорожденных, который позволил практически уничтожить столбняк в индустриально развитых странах и недавно в Китайской Народной Республике, является строгое соблюдение стерильности при родах и особенно при перерезании пуповины и уходе за пупочной культей после родов»[799].

Показательно, что именно санитарно-гигиенические мероприятия, а вовсе не прививание беременных, являются ключом к решению. «Столбняк новорожденных возникает даже в том случае, если матери считались иммунизированными. Объяснением такой возможности являются: неправильная схема иммунизации матери, слабая эффективность вакцин, недостаточный иммунный ответу матери, ослабленный перенос антител через плаценту, поступление большого количества столбнячного токсина через плаценту»[800].

Каким бы ни было объяснение, ясно, что прививки не могут играть решающей роли там, где проблема по определению должна быть снята с повестки дня соблюдением элементарных правил стерильности.

Развитие возбудителя столбняка происходит в анаэробных условиях, т.е. при отсутствии кислорода. Такие условия создаются на дне глубоких, обычно колотых ран. В ранах с сильным кровотечением благоприятных условий для развития спор столбняка нет. Инкубационный период составляет от 2 до 60 дней. Клостридии вырабатывают нейротоксин, который по нервным волокнам попадает в центральную нервную систему и нарушает ее деятельность. Появляется скованность в мышцах, затруднения при глотании. Это первые симптомы столбняка; до этого никаких клинических проявлений болезни нет. В течение нескольких суток появляются болезненные судороги, а вслед за ними дыхательные нарушения вследствие паралича дыхательной мускулатуры. Таким больным необходимо лечение в реанимационном отделении, где есть возможность подключения аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Американская академия педиатрии рекомендует также лекарственную терапию, направленную на борьбу с раневой инфекцией; препаратом выбора является метронидазол, хотя можно использовать также пенициллин G. Интересное (но, похоже, не привлекшее к себе никакого внимания) исследование было проведено в Бангладеш: к стандартному лечению столбняка было добавлено ежедневное внутривенное введение витамина С (аскорбиновой кислоты). Среди 31 пациента в возрасте от 1 до 12 лет вообще не было смертей (в такой же по числу пациентов группе, не получавшей аскорбиновой кислоты, скончалось 23). В группе от 13 до 30 лет из 27 получавших аскорбиновую кислоту выздоровело 17 человек (смертность — 37%), среди 28 не получавших выздоровело лишь 9 (смертность 67,8%)[801].

При этом интересно обратить внимание на возможную ошибку авторов. Дело в том, что пациенты во всех группах получали разовую дозу в 1000 мг витамина С. Вполне вероятно, что получай старшие пациенты дозу, более соответствующую их весу, смертность и в старших возрастных группах была бы ощутимо ниже. А за тридцать лет до этого исследования о высокой эффективности витамина С в лечении столбняка заявил часто упоминаемый мной д-р Фредерик Клен-нер, начавший свой материал с категорического утверждения: «Я пишу эту статью с целью опровергнуть бытующее среди людей мнение, что столбняк является трудной для лечения болезнью»[802].

Могу указать на еще одно интересное, недавно опубликованное исследование относительно возможности лечения столбняка препаратами магния. Сульфат магния вводился 40 пациентам с развившейся клинической картиной столбняка. При достижении концентрации магния в сыворотке 2-4 ммоль/л судороги прекратились у 38 пациентов; для 17 из 24 пациентов младше 60 лет и для 6 из 16 пациентов старше 60 лет не потребовалось подключение к аппарату ИВЛ.

Смертность составила 12%, причем все смерти были в группе пациентов старше 60 лет и не были связаны с нарушениями функций нервной системы. Авторы сделали вывод, что, вероятно, магний является основным препаратом, который должен назначаться при лечении столбняка[803].

Трудно дать однозначную оценку смертности от столбняка, так как та зависит от возраста (у младенцев превышает 80%, у пожилых выше, чем у молодых). Чаще всего приходилось встречать цифру 20% — для развитых стран, располагающих хорошо оборудованными отделениями интенсивной терапии[804].

Именно наличие специальных реанимационных отделений снижает, по данным одного авторского коллектива, смертность с 44 до 15%[805].

Вполне достижимым для развитых стран — за счет своевременной диагностики и лечения — является снижение смертности до 10%[806].

Важно здесь отметить, что выздоровление при столбняке в подавляющем числе случаев бывает полным — не остается никаких последствий[807].

Чтобы избежать связанных со столбняком неприятностей, первое и самое главное, что необходимо сделать, это промыть рану перекисью водорода, которая непременно должна иметься в домашней аптечке (при этом перекись каждый год необходимо заменять). Следует позволить крови свободно вытекать из раны, пока кровотечение не остановится естественным образом (разумеется, здесь речь не идет о повреждениях магистральных сосудов, когда необходимы скорейшая остановка кровотечения и неотложная хирургическая помощь). При всех инфицированных ранах требуется хирургическая обработка, но при глубоких колотых ранах она совершенно необходима, а потому с визитом к врачу лучше не задерживаться. Из гомеопатических средств может быть рекомендован трехкратный прием Ledum 30 через каждые четыре-пять часов после ранения или укуса животного. Некоторыми докторами с целью профилактики предлагается нозод Tetanotoxinum, три приема в течение недели. Вследствие редкости самой болезни и еще большей редкости ее гомеопатического лечения трудно сделать какой-либо однозначный вывод об эффективности гомеопатии при столбняке[808].

Несомненно, что гомеопатические лекарства не приводят к выработке антител против специфического возбудителя, но вопрос о том, играют ли антитела приписываемую им исключительную роль в выработке иммунитета (не в смысле наводнения крови этими самыми антителами, как понимают слово «иммунитет» вак-цинаторы, а в истинном его значении, в смысле невосприимчивости к болезни) , остается далеко еще не решенным. В любом случае при серьезных повреждениях или при глубоких колотых ранах, чаще всего дающих начало столбняку, их хирургическая обработка и введение столбнячного анатоксина или противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (или вместо него — противостолбнячной лошадиной сыворотки), имеющихся в приемных отделениях любых больниц, могут считаться вполне оправданными мероприятиями. Именно это вкупе с изначально здоровым иммунитетом является лучшей профилактикой столбняка[809].

Таблицу используемых для экстренной профилактики препаратов в зависимости от того, были ранее сделаны прививки или нет, можно найти в специальных руководствах[810].

Вакцина

Как понятно из природы болезни, препарат, призванный защитить от столбняка, в строгом смысле этого слова является не вакциной, а анатоксином, т.е. ослабленным токсином. «Столбнячный анатоксин, используемый в виде моновакцины или в качестве одного из компонентов комплексных вакцин, вызывает образование нейтрализующих антител класса IgG. Гуморальный иммунитет является основой антистолбнячной резис-тентности, развивающейся после введения столбнячного анатоксина. Антитела нейтрализуют образующийся в инфицированной ране токсин»[811].

Здесь можно попутно обратить внимание родителей на существование доступной моновакцины от столбняка — факт, о котором почему-то забывают упомянуть некоторые «прививочные» брошюры[812].

«Выпускаемый в России столбнячный анатоксин... состоит из очищенного анатоксина, адсорбированного на геле гидроксида алюминия. Препарат содержит в 1 мл 20 единиц связывания... анатоксина. Консервант - мертиолят в концентрации 0,01%»[813].

Не будем сейчас останавливаться на присутствии ртути в составе многократно вводимой, согласно прививочным календарям, комплексной вакцины АКДС (или АДС и ДЦС-М), куда входит и столбнячная вакцина, или даже в моновакцине, что само по себе крайне нежелательно — о ртути рассказано в главах о коклюше и о кори. Кроме того, анатоксин получается инакти-вированием токсина формалином, а это означает, что в вакцине неизбежно будет присутствовать некоторое количество формалина (почему-то и об этом не сообщается в пособиях по вакцинологии). Как в случае любого анатоксина или убитой вакцины, в столбнячном анатоксине соответственно всегда будет присутствовать опасность «недоубитости» действующего агента, что может стать причиной того самого заболевания, предотвратить которое была призвана прививка. «Инфицирование и интоксикация из-за ошибок в приготовлении вакцины играют важную роль с самого начала ее разработки. Из-за технологических погрешностей частички столбнячного токсина остаются в вакцинной жидкости, вызывая болезни и смерть... Использование определенных сред делает недостаточной концентрацию формалина, а потому остается активный токсин»[814].

У тех докторов, кто специально не изучал столбняк и прививку против него, вопросов относительно формирования «защитного» столбнячного иммунитета не возникает. Надо прививать, пока не будет необходимой «защиты», и дело с концом. Но все далеко не так просто.

Безопасность

Поскольку с профилактическими целями столбнячный анатоксин вводится детям почти исключительно в составе многокомпонентных вакцин (АКДС, ДЦС и АДС-М; DTP DTaP и Td), то трудно выделить реакции, характерные именно для него; приходится больше ориентироваться на статистику, полученную от применения анатоксина в виде монокомпонентной вакцины у взрослых.

Как уже упоминалось, определенная и неизбежная опасность всегда таится в самой технологии производства анатоксина, при которой возможно «выживание» столбнячного нейротоксина и последующее тяжелое заболевание привитого. Уместно будет напомнить, что парентеральное введение токсина намного опаснее для человека, ибо таким образом обходятся созданные природой защитные барьеры, а потому достаточно даже незначительного присутствия активного токсина, чтобы случилось непоправимое. Это объясняет тот факт, что хотя побочные реакции на введение столбнячного токсоида (анатоксина) относительно редки, они дают 4% смертности и 6% долгосрочных повреждений, зачастую ведущих к инвалидности[815].

Самой опасной реакцией, конечно же, является анафилактический шок. Уже через два года после начала использования токсоида в 1938 г. в научной литературе начали появляться сведения об анафилаксии после противостолбнячных прививок. «Эти реакции... наблюдались после первого, второго и последующего введений»[816].

Вообще 1940 год оказался урожайным на анафилактический шок после противостолбнячных прививок. Два случая, относящиеся к 1940 г., были позднее отмечены в немецком руководстве по прививкам. В первом случае у пациента, не имевшего никаких немедленных реакций на первую прививку, шок развился спустя четыре недели. После второй прививки шок случился уже через восемь часов, а третья прививка убила пациента в течение двух часов (интересно, кто же настоял на третьей прививке после таких реакций на первые две?). Во втором случае, 44-летний доктор умер через 30 минут после прививки[817].

В других публикациях того года встречались, как смертельные исходы, так и выздоровления[818].

О двух случаях смертельных реакций анафилактического типа было сообщено в 1973 и 1974 гг. Через полчаса после ревакцинации скончалась 24-летняя женщина. У нее не было реакции на предшествующие прививки против столбняка, но она страдала от астмы, а ее сестра имела аллергические реакции на прививку против столбняка. Эти несомненные противопоказания были отвергнуты ее свекром, который настоял на прививке[819].

В другом случае после прививки у 34-летнего мужчины начался сильный отек руки, в которую был сделан укол. Затем отек распространился на половину (со стороны поражения) тела, шеи и головы. На четвертый день после второй ревакцинации развились шок и синдром Лайелла (пузыри на ладонях с отслоением кожи и выделением черноватой жидкости), за которыми последовали ишемические контрактуры скелетной мускулатуры. Смерть наступила от остановки сердца[820].

В 1986 г. был описал случай 14-летнего мальчика, у которого не было ничего, кроме царапины, полученной во время игры с собакой. Хозяин собаки настоял на профилактике столбняка. Через пять минут после прививки ребенок умер[821].

Возможность анафилактического шока после прививки от столбняка (как, впрочем, и после других прививок) признана сегодня официально: «Помещение, где проводят прививки и экстренную специфическую профилактику столбняка, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии»[822].

Попутно следует отметить, что неоднократные случаи анафилактического шока отмечались также на введение противостолбнячных сывороток, применение которых началось в 1900 г.

Из других потенциально смертельных осложнений противостолбнячной прививки рядом авторов описан инфаркт миокарда[823].

Было показано, что введение столбнячного анатоксина приводит к тяжёлому подавлению иммунитета. У11 здоровых добровольцев, получивших ревакцинацию против столбняка, резко снизилось соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам, причем у четырех испытуемых — до уровня, характерного для больных СПИДом[824].

Хотя через какое-то время все вернулось в норму, понятно, что в течение периода возвращения иммунитета к его нормальной функции человек становится подверженным немалому количеству болезней. Кроме того, если вспомнить, что только на первом году жизни ребенок помимо кучи других вакцин получает три порции столбнячного токсоида, а четвертую — в середине второго года, то стоит ли удивляться тому, что дети первые несколько лет жизни вполне «планово» хронически больны вследствие получаемых регулярно прививок? А ведь именно в это время на всю жизнь формируется иммунная система!

Имеется немалое количество сообщений о поражении нервной системы после прививок столбнячным анатоксином — примерно в 1,4 случая на миллион прививок[825].

Чаще всего это разнообразные периферические нейропатии, невриты и пр. Например, «нейропатия плечевого сплетения случается практически исключительно у взрослых, получавших многочисленные прививки столбнячного токсоида»[826].

Описана мультифокальная демиелинизирующая нейропатия, развившаяся после прививки[827]. В литературе имеются указания и на случаи поражения центральной нервной системы, в том числе и энцефалиты со смертельным исходом[828].

В ГДР до 1981 г. были выплачены компенсации за три случая энцефалита после противостолбнячных прививок[829]. Описаны случаи поражения черепно-мозговых нервов — слухового, зрительного, глазодвигательного, лицевого и возвратного[830]. Синдром Гийена — Барре встречается с частотой 0,4 случая на 100 тыс. доз[831].

Описаны ревматоидные реакции и реакции со стороны желудочно-кишечной системы. В одном случае после прививки столбнячного анатоксина на фоне шока развилась острая анурия, приведшая больного к смерти[832].

Кроме того, возможно немалое количество кожных аллергических реакций в ответ на инактивированный токсин или отдельные компоненты вакцины (например, формальдегид или алюминий).

Необходимо отметить, что число побочных реакций разной степени тяжести нарастает пропорционально количеству ревакцинаций — факт, отмечаемый многими авторами[833].

Это связано с гипериммунным состоянием и нарастающей сенсибилизацией к компонентам вакцины. Особенно хорошо это видно на примерах военнослужащих, получающих частые (и малооправданные с точки зрения особенностей иммунного ответа при столбняке) прививки. В1961 г. двое исследователей сообщали: «В Национальной гвардии, например, нынешние правила требуют ревакцинацию каждые три года, и, как следствие, некоторые из старослужащих часто тяжело страдают и даже теряют трудоспособность из-за реакций, вызываемых самой обычной дозой столбнячного токсоида»[834].

Как и другие вакцины, столбнячный анатоксин никогда не исследовался на канцерогенный эффект. Не изучались и отсроченные последствия его применения.

Эффективность

Ясно, что «защита», если даже таковой суждено будет возникнуть благодаря прививкам, окажется сравнительно недолгой и непрочной, ведь сама перенесенная болезнь не приводит к выработке стойкого иммунитета. Значит, потребуется немалое количество прививок.

Здесь мы в очередной раз подходим к вопросу о том, что же такое эффективность и на основании чего она должна определяться. Если мы говорим о «защитном уровне» антител, то четкого его определения нет — тот уровень, который для одних людей является защитным для обороны от некоторого количества столбнячного токсина, не будет таковым для других людей при той же самой или более высокой концентрации токсина. Антитела не препятствуют образованию нейротоксина, они могут лишь нейтрализовать уже образовавшийся. И если не будет произведена надлежащая хирургическая обработка обильно инфицированной клостридиями раны, в которой создались условия для их развития и выработки токсина и, возможно, не введен столбнячный иммуноглобулин, то никакие антитела, хоть в «защитном», хоть в «незащитном» титре, не помогут. Это подтверждает тот факт, что среди заболевших и скончавшихся от столбняка числится немало привитых.

Так, в США в 1995-1997 гг. столбняком заболели 124 человека (примерно 0,15 заболевших на 1 млн. населения в год), 14 из которых скончались. Из числа заболевших 12 (!) получили в прошлом четыре и более доз вакцины, по четыре человека — три и две дозы, 11 — одну дозу, 27 — ни одной и у 66 история прививок была неизвестна. Последнее должно означать, что большинство из них, если не все, уж одну-то дозу как минимум в прошлом получили (иначе попали бы в графу «ни одной»), а скорее всего и больше; просто не были найдены необходимые документы, а сами пациенты уже точно не помнили (или в силу тяжести состояния не могли сообщить), прививки от чего именно и когда они получали. Из числа этих 66 скончались девять, среди не получивших ни одной дозы — четыре, и один умер, имея в прошлом две прививки от столбняка. Было отмечено, что большинство скончавшихся относились к группам риска (наркоманы, пострадавшие от тяжелых ожогов, пожилые люди) или имели инфицированные раны, не обработанные должным образом[835].

Имеются свидетельства о том, что после тяжелых осложнений, последовавших вслед за первыми прививками против столбняка, концентрацию токсоида в вакцине постоянно снижали — а вслед за ней снижалась и способность анатоксина вызывать иммунный ответ, достаточный для появления «защитного» титра антител. По ироническому замечанию проф. Р. Мендельсона, «скорее всего, нынешняя вакцина против столбняка так же эффективна, как и чистая вода. До самого последнего времени правительственная статистика признавала, что около 40% детского населения США не привиты от столбняка. А куда же тогда на протяжении десятков лет деваются случаи столбняка от ржавых гвоздей?»[836].

То, что заболеваемость столбняком снижается и безо всяких прививок, — факт, на который указывают многие.

«Одна доза столбнячного анатоксина, вводимая первично, обеспечивает лишь слабую защиту. Спустя 2-4 недели после второй инъекции антигена уровень антител превышает минимальный «защитный титр». Трехкратное введение вакцины обеспечивает напряженный иммунитет на протяжении по крайней мере 1-5 лет. Ревакцинация, проводимая через год, сохраняет иммунитет в течение 7-10 лет»[837].

Не очень понятно, сколько же длится «защита» после трех прививок — один год или пять лет? Читатели согласятся, что разница имеется, однако, похоже, вакцинато-ров этот вопрос не очень волнует — главное, хоть как-то дотянуть до четвертой прививки, которая должна завершить первую серию столбняч-нопрививочного сериала длиною в жизнь. Согласно последнему российскому прививочному календарю (2001 г.), после трех прививок в 3,4,5 и б месяцев, ребенка следует ревакцинировать сначала в возрасте 18 месяцев, потом в 6 лет, а затем в 14 лет. После этого прививки от столбняка и дифтерии рекомендуется повторять каждые 10 лет. Эта рекомендация, впрочем, разделяется далеко не всеми специалистами: «Эпидемиологические данные указывают на то, что плановые прививки раз в десять лет практически не имеют ценности и не стоят затрат...»[838]

«Минимальным защитным уровнем противостолбнячных антител считается 0,01 МЕ/мл сыворотки крови»[839].

Этот уровень был произвольно установлен на морских свинках группой исследователей в 1937 г.[840], и хотя он и сегодня продолжает считаться защитным, практика не раз это опровергала. К тому же он был определен как уровень, предотвращающий смерть от столбняка, а вовсе не заражение![841]

Некоторые исследователи ставят под сомнение как эту цифру, так и вообще возможность подхода с одной «антительной» меркой ко всем людям: «Нет абсолютного или универсального защитного уровня антител... Уровень нейтрализующих антител у людей, считающийся ныне защитным, 0,01 МЕ/мл, основан на исследованиях на животных и сравним с таковым у человека уже при симптомах наступающей смерти»[842].

Случаи столбняка, в том числе и в его тяжелейших формах, у имеющих не только «защитный», но и значительно превышающий его уровень антител, многократно описаны в специальной литературе. Эти же исследователи сообщили о случае столбняка у 35-летнего мужчины, у которого болезнь развилась несмотря на то, что уровень антител был в 16 раз выше считающегося «защитным»[843].

Также в 16 раз был выше «защитного» уровень антител у скончавшегося от столбняка наркомана[844]. Но это не предел. У 29-летнего пациента, получившего три прививки в детстве и две ревакцинации позднее и благополучно при этом заболевшего столбняком, титр антител превышал защитный в 100 (!) раз[845].

Два других автора описали трех пациентов с тяжелым столбняком, заболевших несмотря на высокий уровень антител (один скончался). Двое получили последнюю прививку за год до болезни, а один из пострадавших... даже был «столбнячным» донором — был гиперимму-низирован для получения коммерческого столбнячного иммуноглобулина![846]

Зачастую уровень антител у пациентов не определяли (хлопотная и дорогостоящая процедура), но история ранее сделанных прививок не оставляла сомнений, что они делались многократно и согласно всем существующим правилам. Еще одна публикация в 1986 г. упоминает о столбняке с тризмом жевательной мускулатуры у 18-летнего юноши, ранее полностью привитого, с ревакцинацией, сделанной за шесть лет до того; в той же публикации отмечалось, что двое из трех других пациентов, лечение которых от столбняка проводилось в госпитале, были частично привитыми[847].

Среди госпитализированных по поводу столбняка в Дании в 1978-1982 гг. 10% были ранее полностью привиты от столбняка; подавляющее большинство остальных пострадавших были привиты частично[848].

Несмотря на все сделанные прививки, у десятилетней английской девочки после ранения ноги развился столбняк (от которого она, впрочем, полностью выздоровела)[849].

Желающие могут найти иные описанные в литературе случаи, свидетельствующие о возможности заболевания столбняком и после сделанных по полной программе прививок, и у лиц с «защитным» уровнем антител. Именно поэтому все последние серьезные публикации по столбняку завершаются призывом к докторам относиться к этой болезни максимально серьезно и меньше обращать внимания на наличие прививок в прошлом.

Несмотря на приведенные примеры, исследования показывают, что ранее привитые имеют меньшую вероятность заболеть столбняком и погибнуть от него. Но достаточно ли данных исследований, взятых в отрыве от всего остального, чтобы легко убедить себя: да, прививка нужна? Поставим вопрос по-другому: когда делать эту прививку и стоит ли ее делать вообще, учитывая крайнюю редкость самого заболевания и эффективность доступных экстренных профилактических мероприятий, а также принимая во внимание вероятность осложнений, связанных с введением вакцины? Для недавней статьи в престижном журнале американские авторы наскребли по сусекам Национальной системы регистрации и наблюдения за заболеваниями (National Notifiable Diseases Surveillance System)... аж 15 заболевших в США детей в возрасте младше 15 лет в период 1992 — 2000 гг. В среднем пострадавшие провели в больнице 28 дней; восьмерым потребовалось подключение к аппарату ИВЛ. Все без исключения заболевшие выздоровели. Среди них было 12 непривитых (включая двух младенцев в возрасте до 10 дней, которые не могли быть привиты по определению), десять детей в возрасте от 3 до 14 лет не были привиты из-за отводов по религиозным убеждениям родителей. Вывод: 80% заболевших среди непривитых — делайте детям прививки![850]

Читателей такие сведения очень убеждают в необходимости прививок?!

Завершая эту главу, я хотел бы кратко изложить одну историю, хорошо иллюстрирующую этические стандарты вакцинаторов[851].

В 1991 г. ВОЗ объявила программу ликвидации столбняка новорожденных к 1995 г. (разумеется, будучи основанной на одном лишь стремлении реализовать побольше вакцин, продиктованном нажимом фармацевтических компаний, эта программа провалилась также благополучно, как и аналогичные программы ликвидации кори и полиомиелита). Для ликвидации столбняка ВОЗ предложила план активной вакцинации женщин детородного возраста в тех странах, где остра проблема столбняка новорожденных, включавший пять последовательных прививок в течение 2,5 лет (интервал между первой и второй прививками — как минимум четыре недели, между второй и третьей — как минимум полгода, между третьей и четвертой, а также четвертой и пятой — как минимум год).

Однако вакцинаторы «на местах» — а именно в Никарагуа, Мексике и на Филиппинах эту схему творчески переработали, вводя три дозы столбнячного анатоксина уже в первые три месяца и очень скоро после этого — еще две. Но мало того. В качестве высокомолекулярного носителя для столбнячного токсоида в ряде серий вакцины использовался человеческий хорионический гона-дотропин — гормон, выработка которого начинается при зачатии и вскоре прекращается, так как мешает нормальному развитию плода. Ни слова об этом прививаемым (а точнее, жертвам прививок) сказано не было.

На Филиппинах кроме огромного количества осложнений, связанных с сенсибилизацией к столбнячному токсоиду из-за частых прививок с малым интервалом между ними (обычно речь шла о крайне болезненной опухоли в месте инъекции), было зарегистрировано и необычайно большое количество выкидышей. Филиппинская медицинская ассоциация провела выборочные проверки вакцин и обнаружила, что в 20% из них имеется человеческий хорионический гонадотропин. И ВОЗ, и местные чиновники от медицины яростно отрицали использование гонадотропина, после чего филиппинские власти пригласили независимых экспертов, которые, разумеется, обнаружили как гонадотропин в вакцинах, так и антитела к нему в высоком титре у 27 из 30 выборочно проверенных женщин, которые ранее были привиты от столбняка.

Поскольку ничему иному, кроме использования вакцин, это приписано быть не могло, ВОЗ пришлось признать использование — втайне от прививаемых и от врачей! — человеческого гонадотропина в вакцине. ВОЗ заявила, что гонадотропин-де являлся лишь экспериментальной частью производственного процесса и не должен был попасть в вакцины, а попал лишь потому, что тесты на его определение давали ложноотрицательные результаты. Мало кто поверил этой выдумке.

Вся эта отвратительная история, разумеется, была грубейшим нарушением Нюрнбергского этического кодекса 1947 г., декларирующего обязательное информированное согласие принимающего участие в эксперименте, и Хельсинкской декларации 1964 г., устанавливающей приоритет интересов индивидуума над интересами общества.

Прививаемые экспериментальными вакцинами ничего не знали ни об их составе, ни о тех последствиях, к которым могло привести использование гонадотропина, и, разумеется, не могли дать информированного согласия. Никто не объяснял им, каким образом можно предотвратить столбняк новорожденных — речь шла исключительно о прививках как о единственной спасительной мере.

Помимо всего прочего эта история дана великолепный аргумент в руки тех, кто утверждает, что своими вакцинами ВОЗ стремится контролировать рождаемость в «неугодных» странах, обычно относящихся к третьему миру.

Этот «экспериментальный» аспект прививания также неплохо бы иметь в виду всем, кто решается подвергнуться этой процедуре.

Завершить главу я хотел бы словами бельгийского гомеопата д-ра Криса Гоблома, написавшего по столбняку большой аналитический обзор, некоторыми материалами которого я воспользовался в работе над настоящей главой:

«Огромное количество публикаций о побочных реакциях на вакцину столбнячного токсоида не позволяет отмахнуться от них как от редких и безобидных. Тот, кто это делает, лишь демонстрирует, что он не знаком с литературой по обсуждаемому вопросу... Не может считаться разумной такая медицинская практика, при которой жизнь пациента подвергается опасности при проведении процедуры, которая, вероятно, неэффективна, для того чтобы предотвратить болезнь, которая, вероятно, никогда не случится.

В масштабах всего мира все, что требуется - дезинфицировать ножницы, которыми перерезают пуповину. Информация, мыло и перекись водорода могут оказаться куда более полезными, чем прививка против столбняка»[852].

Выводы

Столбняк - заболевание, вызываемое нейротоксином, который вырабатывается в анаэробных условиях клостридиями (обычно в глубоких колотых ранах).

Заболеваемость столбняком в развитых странах составляет несколько десятков человек в год. Снижение заболеваемости столбняком достигнуто в первую очередь благодаря правильной хирургической обработке ран и применению мер экстренной профилактики столбняка, а также снижению объема ручного труда в сельском хозяйстве.

Группами высокого риска являются новорожденные в странах третьего мира, наркоманы, использующие наркотики для внутривенного введения, пострадавшие от тяжелых ожогов и пожилые люди.

Прививка от столбняка связана с немалым количеством осложнений, втом числе и со стороны нервной системы, а также с анафилактическими реакциями.

Применение перекиси водорода для поверхностных повреждений, своевременное обращение к врачу для обработки раны и получение, при необходимости, противостолбнячной сыворотки являются достаточными гарантами безопасности.

Родители, желающие тем не менее сделать своим детям прививку только от столбняка, должны помнить о существовании монокомпонентной вакцины.

Туберкулёз

Болезнь

Туберкулез — одно из старейших известных человечеству заболеваний, при этом оно, как никакое другое, примечательно своей тесной связью с социально-экономическим состоянием общества. Если связь иных инфекционных заболеваний с уровнем благосостояния может еще в какой-то мере являться предметом дискуссий, то для туберкулеза этот вопрос решен давно и не оспаривается даже самыми рьяными приверженцами прививок. 95% всех случаев туберкулеза и 98% смертей от него в мире приходится на развивающиеся страны. При этом 80% случаев заболевания выпадает лишь на 22 страны, а среди них половина случаев туберкулеза принадлежит всего-навсего пяти странам Южной Азии. Хотя туберкулез никогда не сходил с повестки дня развивающихся стран, в последние годы эта проблема встала особенно остро в связи со СПИДом, поскольку последний способен вызывать реактивацию дремлющей туберкулезной инфекции. Участие СПИДа в мировой статистике туберкулеза оценивается примерно в 8%, однако в некоторых африканских странах эта цифра в пять раз выше. Согласно недавнему заявлению Отдела исследования тропических болезней при ВОЗ, заболеваемость туберкулезом на подъеме в СНГ и странах области Сахары в Африке; во всем остальном мире она в целом снижается[853].

По существующим сегодня оценкам, до 32% всего населения мира заражено туберкулезом, однако в болезнь он может развиться лишь у 10%.

Заболеваемость туберкулезом может широко варьироваться в разных районах даже одной страны в зависимости от социально-экономических условий. Так, в 1999 г. в Омахе было зарегистрировано 1,3 заболевших на 100 тыс. населения, в то время как в Нью-Йорке это число равнялось 17,7, а в Сан-Франциско -18,2. При этом более 40% заболевших туберкулезом в США были выходцами из других стран, главным образом из Вьетнама, Филиппин и Мексики[854].

В России заболеваемость туберкулезом составила в 2001 г. — 68,37, а в 2002 г. — 69,52 на 100 тыс. населения[855].

Болезнь вызывается микобактерией, обнаруженной в 1882 г. Робертом Кохом. Из всех видов существующих микобактерий, туберкулез у человека могут вызвать представители человеческого (Mycobacteria tuberculosis) и бычьего (Mycobacteria bovis) видов. Некоторые авторы в качестве исключительно редкой причины упоминают также птичий вид (Mycobacteria aves), другие такую возможность отрицают.

Обычным путем заражения является воздушно-капельный (при кашле, чиханье, разговоре), а источниками становятся больные туберкулезом легких или гортани. С вдыхаемым воздухом микобактерий попадают в легкие, где поглощаются клетками, называемыми альвеолярными макрофагами. После этого начинается период медленного роста, результатом которого становится образование туберкулезной гранулемы. Микобактерий могут сохраняться в организме десятки лет, ожидая подходящих условий для реактивации. Таковыми могут стать химиотерапевтическое лечение по поводу онкологических болезней, СПИД, сильный стресс, истощение. Наилучшие условия для размножения микобактерий существуют в органах с высоким уровнем снабжения кислородом, к которым в первую очередь относятся легкие (особенно их верхние доли), почки, костный мозг и оболочки спинного и головного мозга. Внелегочное развитие туберкулеза (около 15% в структуре заболеваемости) характерно для лиц с ослабленной иммунной системой; среди них четверть имеет историю неудачного или незавершенного лечения туберкулеза в прошлом. Факторами риска для туберкулеза признаются СПИД, алкоголизм, низкий социально-экономический статус, отсутствие жилья или проживание в условиях скученности, либо в стране с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, наличие болезни, ослабляющей иммунную систему, работа в системе здравоохранения. Отсюда понятно, что туберкулез будет типичен главным образом для небогатых стран, неспособных обеспечить своим гражданам достойные условия существования, а также своевременные диагностику и лечение. Если к этому прибавить огромное количество людей, находящихся в отвратительных условиях в местах лишения свободы и в армии, то мы получим нынешнюю картину, как нельзя более способствующую высокой заболеваемости туберкулезом[856].

4 (см. след. стр.)

 

на которую вряд ли могла бы повлиять и самая эффективная вакцина, если бы таковая существовала.

Первичное инфицирование микобактериями обычно бессимптомно, и подавляющее большинство так никогда и не узнают, что заразились туберкулезом. Еще старая советская «Большая медицинская энциклопедия» довольно точно и подробно описывала последовательность событий при инфицировании: «У человека имеется относительный естественный иммунитет, о чем свидетельствует течение первичной инфекции у большинства детей. В одних случаях микобактерии, внедряясь в организм, не вызывают никаких микро- и макроскопических изменений в органах и тканях и как бы находятся в состоянии симбиоза с макроорганизмом; туберкулиновые реакции при этом остаются отрицательными... Это происходит тогда, когда для размножения микобактерии нет подходящих условий в организме... По такому пути инфекция может протекать только в организме, обладающем очень высокой степенью естественного иммунитета. В большинстве же случаев микобактерии при внедрении в организм на первых порах медленно размножаются и, оседая в различных органах и тканях, вызывают только незначительные изменения в наиболее чувствительном органе -легких и в соответствующих регионарных лимфатических узлах. Таким путем образуется первичный туберкулезный комплекс. Благодаря малой чувствительности организма к туберкулезному возбудителю и естественным защитным механизмам — фагоцитозу и инкапсуляции эти изменения обычно далеко не заходят, и образующийся в результате инфекции первичный комплекс начинает заживать...»[857]

Конечно, любого родителя в первую очередь интересуют не эти теоретические сведения, а то, насколько легко заразиться туберкулезом - в частности, правда ли, как сказала медсестра в поликлинике (почему-то медсестры, словно сговорившись, повторяют одну и ту же байку), что достаточно чихнувшего в метро бродяги (вариант: вчерашнего заключенного) , чтобы любимый малыш тут же, не сходя с места, заболел туберкулезом? Ответ и на это получен давно: «Хорошо известно на основании изучения данных аутопсий и туберкулиновых реакций, что практически каждый городской житель рано или поздно инфицируется микобактериями туберкулеза; однако только малое число людей заболевает прогрессирующим туберкулезом. Исход инфекции может зависеть от степени естественного иммунитета, от вирулентности, массивности инфекции, от частоты суперинфекций, от функционального состояния организма. Степень индивидуальной резистентности имеет большое значение для судьбы первичной инфекции. Оупи и Мак Фредрен описывают случаи, когда среди детей из одной семьи, находящихся в условиях тесного контакта с бацилловыделителем, некоторые заболели прогрессивным туберкулезом, другие — латентным, а третьи остались туберкулиноотрицательны-ми. Значение массивности и повторности в исходе инфекции доказано исследованиями Бернара, Дебре, Лелонга... которые в течение четырех лет вели наблюдения над детьми с положительной реакцией на туберкулин, инфицировавшимися в течение первого месяца жизни и затем изолированными от источника заражения. Из 171 отделенного ребенка 158 остались туберкулиноположительными, но не обнаружили клинических проявлений. Дети, оставшиеся в контакте, умерли от туберкулеза»[858].

Авторы несколько раз подчеркивают важность индивидуальной резистентности, которая зависит от общего состояния иммунитета. А если прививаемый по календарю прививок ребенок на первом году жизни, когда как раз и закладывается иммунитет на всю дальнейшую жизнь, по всем правилам вакцинной науки находится в беспрерывном «поствакцинальном периоде», характеризующимся выраженным угнетением функций иммунитета, то нетрудно предположить, что в будущем именно он может оказаться наиболее вероятной жертвой туберкулеза.