Мои Конспекты
Главная | Обратная связь


Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Хірургічні методи лікування



Проводять операції по реваскуляризації міокарду (аорто-коронарне або маммарно-коронарне шунтування); по корекції мітральної регургітації; трансплантацію. Аневризмектомія ЛШ показана пацієнтам із значною за розмірами мішкоподібною аневризмою ЛШ та супутньою симптоматикою СН. Головною альтернативою трансплантації може бути використання апаратів допоміжного кровообігу, що одержали назву штучних шлуночків серця. Для запобігання прогресування ремоделювання шлуночків застосовується операція окутування серця еластичним сітчастим каркасом.

Пейсмейкери. Зазвичай показані хворим з нормальною функцією ЛШ, також хворим із СН. Фізіологічна стимуляція для підтримки адекватного хронотропного відгуку та підтримання атріовентрикулярної координації з системами DDD є найкращою для VVI-стимуляції у пацієнтів із СН. Показання до застосування приладів ICD, СРТ-P або СРТ-D мають бути визначені та оцінені у пацієнтів із СН перед імплантацією пейсмейкерів при дефекті АВ-провідності. Стимуляція правого шлуночка може індукувати десинхронізацію та погіршення симптомів. Кардіостимуляцію, для того щоб дозволити ініціацію чи титрацію бета-блокаторів, за відсутності звичайних показань не рекомендовано.

Серцева ресинхронізаційна терапія (СРТ) рекомендована для зменшення рівня захворюваності та смертності у хворих із ІІІ–IV ФК, які мають симптоми, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, зменшену ФВ ЛШ (< 35 %) та подовження QRS (> 120 мс). СРТ із функцією дефібриляції рекомендована для зменшення рівня захворюваності та смертності у хворих із ІІІ–IV ФК, які мають симптоми, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, зменшену ФВЛШ (< 35 % ) та подовження QRS (> 120 мс).

Вживлювані кардіовертерні дефібрилятори для вторинної профілактики рекомендовані пацієнтам, які пережили фібриляцію шлуночків, а також із докуметованою гемодинамічно нестабільною шлуночковою тахікардією і/або шлуночковою тахікардією із синкопе при ФВЛШ <40 % за оптимальної медикаментозної терапії і з очікуваним рівнем виживаності з добрим функціональним статусом більше року. Вживлювані кардіовертерні дефібрилятори для первинної профілактики рекомендовані для зменшення рівня смертності у пацієнтів із дисфункцією ЛШ унаслідок попереднього інфаркту міокарда (мінімум 40 діб після інфаркту міокарда), які мають ФВ ЛШ < 35 %, ІІ–IІІ ФК, отримують оптимальну медикаментозну терапію, а також ті, хто має обгрунтовану очікуваність рівня виживаності з добрим функціональним статусом більше ніж рік. Вживлювані кардіовертерні дефібрилятори для первинної профілактики рекомендовані для зменшення рівня смертності у пацієнтів із неішемічною кардіоміопатією і ФВ ЛШ < 35 %, ІІ–IІІ ФК, які отримують оптимальну медикаментозну терапію, та ті, хто має обгрунтовану очікуваність рівня виживаності з добрим функціональним статусом більше ніж рік.

Трансплантація серця. Трансплантація серця є загальноприйнятим методом лікування кінцевої стадії СН. Трансплантація, що застосована за умови правильних критеріїв відбору, значно підвищує рівень виживаності, толерантність до фізичних навантажень, прискорює повернення до роботи та поліпшує якість життя порівняно зі звичайним лікуванням.

Профілактика ХСН

Виходячи з даних доказової медицини, у різних категорій паці­єнтів із серцево-судинними захворюваннями без ознак ХСН ризик виникнення клінічних проявів останньої знижують такі заходи.

1. При АГ – медикаментозний контроль АТ на цільовому рівні.

2. При хронічних формах ІХС, у тому числі при поєднанні з АГ - тривале застосування ІАПФ (насамперед, периндоприлу або раміприлу) і статинів.

3. Після гострого інфаркту міокарда - тривале застосування бета-адреноблокаторів та ІАПФ.

4. При хронічній безсимптомній систолічній дисфункції ЛШ – тривале застосування ІАПФ, насамперед еналаприлу.

5. При персистуючих тахіаритміях - їх усунення або адекватний контроль частоти скорочень шлуночків.

6. При вадах клапанного апарату серця - їх своєчасна хірургічна корекція.

Прогноз і працездатність. Листок непрацездатності видається з урахуванням стадії СН, активності, етіологічного фактору (ревматичного процесу, дестабілізації перебігу ІХС). Детально оцінюються фонові й супутні хвороби, особистісні показники. Строки госпіталізації при СН ПА стадії становлять 3-4 тижні, при СН ІІБ стадії ці строки подовжуються до 4 - 6 тижнів. Строк стаціонарного лікування збільшується при наявності тромбоемболічних ускладнень, аритмій, важких супутніх захворювань. Якщо вдається стабілізувати СН на рівні І стадії, більшість пацієнтів зізнаються працездатними. Особи, що займаються важкою фізичною працею, працевлаштовуються через ЛКК або зізнаються інвалідами III групи. При ХСН ІІА стадії більшість хворих, крім контингенту осіб, що мають більший інтелектуальний потенціал (учені, письменники), вважаються інвалідами II групи внаслідок втрати професійної працездатності.

Тестові завдання для перевірки кінцевого рівня знань:

1. У хворого В., 75 років недостатність аортального клапана ускладнена задишкою, набряками на ступнях і гомілках, вологими незвучними хрипами; нижній край печінки виступає на 3 см з-під реберної дуги. Пульс 79/хв., ритмічний. Який препарат протипоказаний для лікування хворого?

А. Еналаприл

В. Фуросемід

С. Верошпірон

D. Дігоксин

Е. Анаприлін


2. Хворий К. 53 років, 3 роки тому назад переніс Q-позитивний інфаркт міокарда. Періодично турбує біль за грудиною й задишка при незначному фізичному навантаженні. На ЕКГ негативний зубець Т у відведеннях II, III, при ЕхоКГ - виявлена акінезія в задній стінці лівого шлуночка міокарду, гіпертрофія міокарду лівого шлуночка. Кінцево-діастолічний розмір 5,6 см, фракція викиду 47%. Призначення яких препаратів буде сповільнювати процеси постінфарктного ремоделювання міокарду й розвиток ХСН:

А. інгібітори АПФ + бета-адреноблокатори
В. бета-адреноблокатори + нітрати
С. сечогінні + інгібітори АПФ
D. антагоністи кальцію + сечогінні
Е. нітрати + інгібітори АПФ

 

3. Хвора 62 років, скаржиться на задишку при фізичному навантажен­ні, набряки ніг. З роки назад перенесла інфаркт міокарда із зубцем Q. Об'єктивно: ортопное, акроціаноз. ЧСС 108/хв. АТ 140/80 мм рт. ст. Пульс 82/хв., фібриляція передсердь. Частота дихання 22/хв. Тони серця ослаблені, над верхівкою систолічний шум. У нижніх відділах легенів незвучні дрібнопухирчаті хрипи. Печінка на 4 см нижче правої реберної дуги. Хвора одержує дігоксин і сечогінні. Який із препаратів обов’язково потрібно використовувати у лікуванні?

А. Метаболічні препарати

В. Інгібітори АПФ

С. Препарати калію

D. Атф-Лонг

Е. Верапаміл

 


4. Хворий 40 років звернувся зі скаргами на задишку при незначному фізичному навантаженні, значні набряки на гомілках, серцебиття, перебої у роботі серця, загальну слабкість. До даного часу не хворів. Об’єктивно: Положення ортопное. Акроціаноз. Набряки стоп і гомілок. ЧCC 150 за 1 хв, фібриляція передсердь. Межі серця розширені вліво до передньої підпахвинної лінії, вправо на 2 см від правого краю грудини. Тони серця приглушені. Печінка на 6 см нижче краю реберної дуги. ЕхоКГ – розширення всіх камер серця, ФВ 29%, клапанний апарат без змін. Який найбільш імовірний діагноз?

A. Дилатаційна кардіоміопатія

B. Міокардит Абрамова-Фідлера

C. Синдром Дресслера

D. Гіпертрофічна кардіоміопатія

E. ІХС. Атеросклеротичний кардіосклероз

 

5. Хвора 72 років скаржиться на задишку при незначному фізичному навантаженні, серцебиття, набряки гомілок. Протягом 30 років страждає гіпертонічною хворобою. Об'єктивно: акроціаноз, помірні набряки гомілок, температура 36,5оС, частота дихання 22 за 1 хв., пульс 86 за 1 хв., ЧСС 96 за 1 хв., АТ 140/85 мм рт.ст. Дихання везикулярне, в нижніх відділах ослаблене. Ліва межа серця на 1,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії. Тони серця приглушені над верхівкою, акцент II тону над аортою, діяльність аритмічна. Печінка на 2 см нижче правої реберної дуги. На ЕКГ - фібриляція передсердь. Під час виконання 6-хвилинного тесту з ходінням зупинялась через виникнення задишки на відстані 250 м. Вкажіть функціональний клас серцевої недостатності хворої?

 

A. III функціональний клас.

B. I функціональний клас.

C. II функціональний клас.

D. IV функціональний клас.

E. V функціональний клас.