Мои Конспекты
Главная | Обратная связь


Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Характеристика изменений в организме женщины при нормально протекающей беременности



Содержание занятия

Введение

Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей. Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).

Распространенность бессимптомной бактериурии у беременных женщин составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются - у 1-2,5%. Но у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместрах развивается острый пиелонефрит (Wright et al., 1993). По данным Cunningham и соавт. (1973), острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев. Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (Gilstrap L.C. et al., 1981). В России доля инфекций мочевых путей в структуре инфекционных заболеваний у беременных составляет 39,9% (Чилова Р.А. и соавт., 2006).

Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (< 2500 г), что приводит к повышению перинатальной смертности в 3 раза (Никонов А.П. и соавт., 2007).

Высокая распространенность инфекций мочевых путей у беременных объясняется следующими факторами: короткой широкой уретрой, близостью ее к естественным резервуарам инфекции (влагалище, анус), механическим сдавлением мочеточников маткой, снижением тонуса мочевых путей, глюкозурией, иммуносупрсссией, изменением рН мочи и т.д.

Основные изменения в организме женщины при нормально протекающей беременности

Механические, нейрогуморальные, токсические и эндокринные факторы вызывают анатомо-функциональные изменения в мочевой системе во время беременности.

Основные характеристики изменений в организме женщины при нормально протекающей беременности представлены в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика изменений в организме женщины при нормально протекающей беременности

(Петричко М.И., Чижова Г.В., 2002 г.)

Гормональ- ные Гомеостати- ческие Иммунологи- ческие Анатоми- ческие Функцио-нальные
Увеличение содержания в крови гормонов: · прогестерона, пролактина, эстрогенов; · хорионического гонадотропина; · плацентарного лактогена; · минералокор-тикоидов; · кальцитонина; · ренина, ангиотензина, альдостерона, вазопрессина; · простагландинов; · натрий-диуретического гормона. · увеличение количества Na в организме до 900 ммоль; · рост объема межклеточной жидкости до 4-6 л; · повышение объема плазмы крови на 30-50%; · повышение объема воды в организме до 6-8 л · снижение защитных сил (иммуносупрес-сия); · уменьшение местных защитных свойств слизистой влагалища, уретры, мочевого пузыря · увеличение размера почек более 1см в длину; · смещение матки вправо и кзади; · деформация мочевого пузыря, укорочение уретры; · формирова-ние пузырно-мочеточниковых рефлюксов; · сдавление маткой мочеточников (II – III триместр); · расширение чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников; · ослабление связочного аппарата почек · увеличение объема сердечного выброса; · повышение кровотока в почках, печени, мозге, матки; · повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ); · рост экскреции с мочой глюкозы, протеина, аминокислот; · ослабление тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточников; · ухудшение уродинамики нижних мочевых путей.  

 

Физиологическая беременность сопровождается функциональными изменениями мочевой системы, на которую возложена роль - выводить продукты обмена матери и плода. При этом увеличивается почечный кровоток и клубочковая фильтрация на 35-40%. За счет повышения фильтрации и уменьшения реабсорбции воды и натрия появляется полиурия, в середине беременности фильтрация остается на сравнительно высоком уровне, а процессы реабсорбции усиливаются, что влечет за собой снижение диуреза. Таким образом, диурез во время беременности претерпевает фазные изменения. Он увеличивается в I триместре, возвращается к исходным изменениям во II триместре и уменьшается в конце беременности.

Во время беременности клубочковая фильтрация глюкозы увеличивается в 8-10 раз, достигая максимума к 10-11 недели. Появляется протеинурия и цилиндрурия. В ранние сроки уровень мочевой кислоты в сыворотке снижается на 25% и возвращается к норме в последнем триместре. Клиренс креатинина существенно не меняется.

Гормональное (прогестероновое) воздействие на мочевые пути заключается в тормозящем действии на мочеточники, понижении амплитуды, частоты их сокращений и ослаблении мышечного тонуса.

Характерным для беременности является значительное расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников, которое начинается в I триместре, достигает максимума на 5-8-м месяце и остается в течение 12-14 нед. после родов. Уродинамические нарушения более выражены у первородящих вследствие большей упругости брюшной стенки. Изменения чаше выражены с правой стороны, так как матка в период беременности имеет тенденцию отклоняться в эту сторону. Асимметрия поражения в определенной степени связана с неодинаковым перегибом мочеточников через подвздошные сосуды. С 10-12 и почти до 30-32 нед. беременности постепенно снижаются мышечный тонус и сократительная активность мочеточников. Непосредственно перед родами наступает стабилизация. Влияние механического фактора преобладает на 6-7-м месяце беременности, когда матка выходит за пределы малого таза, и прекращается к 5-7-му дню после родов, когда она возвращается на обычное место.

Таким образом, гормонально-токсические факторы являются основной причиной изменений в мочеточниках, а механические - усиливают это состояние; в итоге нарушается уродинамика и создаются условия для рефлюкса.

Этиология развития инфекций мочевых путей у беременных

Чаше всего этиологическим фактором развития инфекций мочевых путей у беременных является кишечная палочка. Данные представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Этиология инфекций мочевых путей у беременных (АРИМБ, 2003)

*P. aeruginosa – 2,2%, S.agalactiae – 2,2%, Candida spp. – 0,5%, др. – 1%.

 

Но в своей работе, посвященной инфекциям мочевых путей во время беременности, А.П. Никонов и соавт. (2007) приводят более высокие цифры встречаемости Е. coli как возбудителя инфекций мочевых путей - до 80%.

Диагностика

Согласно методическим рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2001 г., выраженная бактериурия у взрослых:

1) ≥ 103 патогенных микроорганизмов на 1 мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин;

2) ≥ 104 патогенных микроорганизмов на 1 мл в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;

3) ≥ 105 патогенных микроорганизмов на 1 мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной инфекцией мочевых путей (ИМП);

4) в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.

Бессимптомная бактериурия беременных - это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 105 КОЕ/мл одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 час. при отсутствии клинических проявлений инфекций мочевых путей.

Бессимптомная бактериурия может сопровождаться пиурией, что является признаком воспаления мочеполового тракта различной этиологии. Пиурия сопровождает бессимптомную бактериурию у 32% молодых женщин, 30-70% беременных женщин, 70% женщин с сахарным диабетом, 90% госпитализированных пожилых пациентов, 90% пациентов на гемодиализе, 50-100% пациентов с постоянным мочевым катетером.

Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рис. 2

 

Скрининговое обследование беременных на бактериурию при первом посещении врача

Отрицательный результат

При отсутствии факторов риска и симптоматики ИМП дальнейших культуральных исследований не требуется (только у 1 -2% пациентов развивается клиника ИМП после первого отрицательного результата)

Рис. 2.Скрининговое обследование беременных на выявление бессимптомной бактериурии

 

Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 102 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 105 КОЕ/мл для других уропатогенов.

Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, т.к. они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем (ИППП): соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.

В табл. 2 представлены основные клинические проявления урогенитальных инфекций у беременных, риск прерывания беременности и приведены данные об их влиянии на плод (Сидорова И.С, Макаров И.О., Матвиенко НА. и соавт., 2006).

При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 104 КОЕ/мл. При этом в 75 % - поражается правая почка, в 10 - 15% - левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (Никонов А.П).

Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в табл. 2.

Таблица 2

Основные клинические проявления урогенитальных инфекций беременных / риск прерывания и их влияние на плод

 

Нозологическая форма Клиника у беременной / риск прерывания Влияние на плод
Бактериальный вагиноз ♦ Повышен риск преждевременного прерывания беременности ♦ Хориоамнионит ♦ Послеродовые гнойно-воспалительные осложнения Снижение массы тела, хроническая гипоксия
Урогенитальный кандидоз ♦ Кандидозный вульвовагинит ♦ Кандидоз полости рта, ЖКТ, кожи Интранатальное контактное заражение, высокий риск колонизации полости рта, ЖКТ; у 90 % инфицированных детей 1 -й недели жизни — «пеленочный дерматит»
Урогенитальный микоуреаплазмоз ♦ Бессимптомное течение,цервицит ♦ Преждевременные роды ♦ Многоводие ♦ Хориоамнионит Возможная причина развития конъюнктивитов, врожденных пневмоний, респираторного дистресс-синдрома, хронических заболеваний легких, менингита, неонатального сепсиса
Урогенитальный хламидиоз ♦ Бессимптомное течение ♦ Цервицит ♦ Преждевременные роды (риск увеличен в 1,5 раза) ♦ Многоводие ♦ Хориоамнионит Конъюнктивит (20-50%) пневмония(10-20 %)  
Трихомониаз ♦ Вульвовагинит ♦ Дизурия Низкая масса тела при рождении

 

  ♦ Бессимптомное течение (50%) ♦ Повышен риск преждевременного прерывания беременности, хориоамнионита, послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний  
Вирус простого герпеса ♦ Эпизоды генитального герпеса ♦ Бессимптомная инфекция Риск вертикальной передачи при первичном заражении 80%, при рецидиве - 4%, антенатально 5%, интранатально 90%
Цитомегаловирусная инфекция В 20% случаев возникают неспецифические симптомы вирусной инфекции У 90% на момент рождения симптоматика отсутствует, в дальнейшем в 5-20 % выявляют глухоту, умственную отсталость, задержку психомоторного развития

 

Сводный алгоритм диагностики инфекций мочеполовой системы у беременных женщин представлен на рис. 3.

Таблица 3

Диагностика инфекций мочевых путей у беременных

 

 

 

 

Три- местр беремен­ности Бессимптомная бактериурия Острый цистит Обострение хрони­ческого цистита Острый пиелонефрит
I 1. Общий анализ мочи 2. Посев мочи, при выявлении возбудителя (>105 КОЕ/мл), повторный посев мочи через 24 час. Метод взятия: самостоятельное мочеиспускание!!! 1. Общий анализ мочи 1. Общий анализ мочи 2. Посев мочи 1. Общий анализ мочи, общий анализ крови 2. Посев мочи 3. УЗИ почек, мочевого пузыря
II-III 1. Общий анализ мочи 2. Посев мочи 3. Соскоб из уретры на ИППП (ПЦР)

 

Ошибки диагностики инфекций мочевых путей

Ошибки диагностики бессимптомной бактериурии беременных

1. Несвоевременное назначение бактериологического исследования мочи (не при первом обращении беременной).

2. Взятие мочи для бактериологического исследования с помощью катетеризации мочевого пузыря.

3. Однократное взятие мочи для бактериологического исследования при выявлении возбудителя в первом посеве.

4. Повторное бактериологическое исследование мочи с интервалом менее 24 час.

5. Оценка результатов посева мочи без учета степени бактериурии.

Ошибки диагностики острого и рецидивирующего цистита беременной

1. Отсутствие назначения общего анализа мочи до начала лечения при клинической картине острого цистита и после проведения курса антибактериальной терапии.

2. При рецидивирующем цистите ошибкой является невыполнение бактериологического исследования мочи.

Ошибки диагностики острого пиелонефрита беременной

I. Недооценка жалоб больной на наличие ознобов, что является одним из признаков гнойно-деструктивного процесса в почке; характера болей в поясничной области - интенсивных, приступообразных, свидетельствующих об остро возникшей обструкции мочевых путей.

2. Отсутствие тщательного сбора анамнеза с учетом длительности заболевания, наличия урологических заболеваний или ИППП. а также заболеваний, предшествующих развитию острого пиелонефрита беременной, - воспалительные процессы (инфицированные раны, фурункулы кожи, ви­русные инфекции), позволяющие предположить путь распространения инфекции и возбудителя.

3. Неправильная интерпретация результатов лабораторных исследований. Отсутствие лейкоцитурии не исключает наличие острого пиелонефрита (при наличии обструктивного фактора или преимушественном поражении межуточной ткани почки). Недооценка наличия и степени бактериурии.

4. Оценка данных ультразвукового исследования без учета клинической картины и результатов лабораторных исследований, в первую очередь - общего анализа крови, что может привести к серьезным диагностическим ошибкам.

Лечение

В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных, кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, необходимо учитывать его безопасность и переносимость.

Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:

♦ необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);

♦ при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес. беременности;

♦ в процессе лечения необходим контроль за состоянием матери и плода.

Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациентов не следует.

 

Рекомендации Европейской и Американской урологических ассоциаций для лечения НИМП, 2007

Взрослые Фторхинолоны

Фосфомицина трометамол

Нитрофурантоин

 

Дети Ингибиторзащищенные беталактамы

Цефалоспорины II-III поколения

Фосфомицина трометамол

 

Беременные Аминопенициллины

Цефалоспорины II-III поколения

Фосфомицина трометамол

 

Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2009 г., для лечения неосложненных инфекций мочевых путей беременных возможно применение следующих групп препаратов:

♦ аминопенициллины / BLI;

♦ цефалоспорины II-III поколения;

♦ фосфомицина трометамол.

Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами - FDA (Food and Drug Administration):

A - в результате адекватных, строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах);

В - изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено;

С - изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследовании у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать ею использование, несмотря на возможный риск;

D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск (табл. 4).

Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (Sweet R.L., 1977). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключение - фосфомицина трометамол (монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, т.к. в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 час. Активность монурала против Е. coll превосходит активность норфлоксацина (Sege et al., 2002.). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 час.

Таблица 4