Мои Конспекты
Главная | Обратная связь


Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Анамнез жизни



Новосибирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

.

Кафедра инфекционных болезней НГМУ

 

 

Зав.кафедрой проф. Краснова Е.И.

Преподаватель асс. Литвинова М.А.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

ФИО пациента: Харужин Иван Иванович, 58 лет.

Клинический диагноз: Клещевой риккетсиоз.

 

Куратор: студент 2 группы v курса

лечебного факультета

Гавриленко Константин Сергеевич

 

 

Новосибирск – 2015 г.

Паспортные данные:

1. Ф.И.О. пациента: Харужин Иван Иванович

2. Пол: мужской

3. Возраст: 58 лет

4. Профессия: охранник

5. Адрес места жительства: ул. Московская, д.163, кв. 65

6. Дата поступления в стационар: 15.05.2015 г.

7. Дата курации: 18.05.2015 г.

8. Диагноз при поступлении: Клещевой энцефалит (под вопросом)

9. Клинический диагноз: Клещевой риккетсиоз.

 

Жалобы:

На момент курации пациент жалоб не предъявлял. При поступлении жалобы на головную боль, повышение температуры, сухой кашель

 

Анамнез заболевания:

Считает себя больным с 07.05.2015 г., тогда появилось легкое недомогание, насморк, умеренная головная боль. За медицинской помощью не обращался. С 12.05.2015 г. отмечает повышение температуры до 38,5, усиление головной боли. Принимал жаропонижающие, от которых получил недлительный эффект. 15.05.2015 г. обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в ИКБ №1 с диагнозом клещевой энцефалит.

 

Эпидемиологический анамнез:

С 04.05.2015 г. по 06.05.2015 г. находился в г. Карасук НСО. 05.05.2015г. после прогулки по лесному массиву обнаружил на себе клещей: 2-х на внутренней стороне бедра, 1-го на спине и 1-го на правом плече. Удалил клещей самостоятельно, экстренную профилактику не проводил.

Проживает в благоустроенной квартире. Работает охранником в ЧОП. Наличие грызунов в квартире отрицает. Контакт с лихорадочными больными отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Употребляет свежие овощи и фрукты.

 

Анамнез жизни

Родился в г. Новосибирске здоровым ребенком, в срок. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Жилищные условия хорошие. Питание со слов пациента полноценное, регулярное. Вредные привычки: курение, алкоголь редко. Хронические заболевания, травмы и операции отрицает. Гепатитом, туберкулезом, венерическими заболеваниями не страдал. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены.

Данные объективного исследования:

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положениепассивное. Телосложение правильное, нормостеник. Рост 180 см, масса тела 85кг. ИМТ= 26,23. Избыточная масса тела. Кожные покровы: бледные, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. На плечах, верхней половине туловища имеются единичные розеолезно – пятнистые высыпания, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не склонные к слиянию. Лимфатические узлы: не пальпируются. Мышечная и костно– суставная системы без видимых патологий.

 

Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы симметрично расположены, лопатки прилежат к грудной клетке, ребра имеют косо-нисходящий ход, эпигастральный угол 90: грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания — смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания — 17 в мину­ту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глу­бине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мус­кулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук, симметричный. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа — на 3см выше уровня ключицы, слева — на 3см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

 

Опознавательная линия Справа Слева
     
Окологрудинная V межреберье  
Среднеключичная VI межреберье  
Передняя подмышечная VII межреберье VII межреберье
Средняя подмышечная VIII межреберье VIII межреберье
Задняя подмышечная IX межреберье IX межреберье
Лопаточная X межреберье X межреберье
Околопозвоночная   Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

 

 

Аускультация легких

При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое слева и справа, хрипы не выслушиваются. Бронхофония проводится симметрично.

Сердечно-сосудистая система: область сердца без деформаций. Патологической пульсации в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье, на 1,0см кнутри от среднеключичной линии, резистентный, низкий, положительный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости: правая — 1,0см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя — на уровне III межреберья слева, левая — 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии (в V межреберье), совпадает с верхушечным толчком. Границы абсолютной сердечной тупости: правая — левый край грудины, (в 5-м межреберье) верхняя — на уровне IV ребра, левая - 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии (в 5-м межреберье). Ширина сосудистого пучка — 6.0см. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные. Ритм правильный. ЧСС – 70 уд/мин.АД: на левой руке 120/70 мм рт. ст. На правой руке 120/70 мм рт. ст.

Система пищеварения: язык нормальной величины и формы, розовый, влажный, чистый, по средней линии. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, б/болезненный, участвует в акте дыхания, пупок втянут, видимой перистальтики не наблюдается. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочные и паховые кольца, апоневроз белой линии живота) грыж и выпячиваний не наблюдается.

При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Мочеполовая система: при осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, отеков нет.

Эндокринная система: вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Штельвига отрицательны.

Нервная система: сознание: ясное. Общемозговые явления не выявлены. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний и нижний) отрицательны, напряжение брюшных мышц не выявлено. Менингеальная поза отсутствует. Общая гиперестезия не выявлена, реакция на свет нормальная. Очаговой симптоматики не выявлено.

Предварительный клинический диагноз:

Клещевой риккетсиоз, средней степени тяжести.