Мои Конспекты
Главная | Обратная связь


Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Эталон ответа на задачу



1.Диагноз: ИБС. Острый повторный инфаркт миокарда. Астматическая форма. Гипертоническая болезнь Ш степени. Очень высокий риск. НК III.

Диагноз астматической формы ИМ поставлен на основании типичной клинической картины интерстициального отёка лёгких, наличии «ритма галопа», данных анамнеза (ИБС, приступы стенокардии в прошлом, сердечная недостаточность), данных ЭКГ. Гипертоническая болезнь соответствует III степени., очень высокий риск - вследствие анамнестических данных о перенесённом ИМ. Диагноз отёка лёгких основан на субъективном ощущении удушья с затруднённым вдохом и объективном обследовании (положение «ортопноэ» с упором назад, жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы в лёгких, ЧДД – 28 в 1 мин, одышка инспираторного характера, альтернация пульса, акцент II тона на лёгочной артерии). Сердечная недостаточность III ст. объясняется застоем в 2-х кругах кровообращения (увеличение размеров печени, отёки голеней, застой в лёгких).

Повышение АД компенсаторное или из-за стресса.

2.Дифференциальная диагностика с бронхиальной астмой основана на отсутствии в анамнезе приступов бронхиальной астмы, аллергии, хронического бронхита, на основании отсутствия типичной картины бронхиальной астмы. Диагноз гипертонического криза исключается вследствие отсутствия выраженной общемозговой и очаговой неврологической симптоматики и резкого подъёма АД.

3.Оказание неотложной медицинской помощи:

1.Вызвать кардиологическую бригаду, а до её приезда оказывать помощь в полном объёме в соответствии со «Стандартом»; уложить с приподнятым изголовьем.

1. ЭКГ (ЭКП);

2. Нитраты (Нитроглицерин 1-2 таб.) под язык или 1-2 дозы аэрозоля «Нитроминт») или Изосорбида динитират (Изокет-спрей) 1-2 дозы;

При сохранении боли – через 5 минут процедуру повторить

Ингаляция кислорода;

Аспирин 250-300 мг разжевать, запить водой;

Катетеризация периферической вены;

Медикаментозная терапия:

Нитраты (Изокет 10 мг или Перлинганит 10 мг) в разведении Натрия хлорида 0.9% - 200 мл в/в капельно);

Морфина гидрохлорид 1% - 0.5-1 мл в/в, дробно или Неиролептоанальгезия (Фентанил 2 мл + Дроперидол 2 мл) в/в;

Анаприлин 10 – 40 мг перорально.

 

3. На статисте студент проводит осмотр, пальпацию грудной клетки, определяет нижнюю границу правого легкого и экскурсию его нижнего края. Далее демонстрируется техника аускультации легких с анализом данных, получаемые в норме и патологии.

 

Осмотр грудной клетки

При осмотре грудной клетки определяют: форму, тип, симметричность обеих половин, симметричность дыхательных движений. Искривление позвоночника, показатели дыхания (тип дыхания, ритм, глубина, частота)

Форма грудной клетки: правильная и неправильная

Типы грудной клетки:

Нормостенический – надчревный угол прямой, передне-задние и боковые размеры в правильном соотношении, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление

Астенический - надчревный угол острый, передне-задние и боковые размеры уменьшены (удлинение), ребра в боковых отделах имеют более вертикальное положение

Гиперстенический - надчревный угол тупой, передне-задние размеры приближаются к боковым, ребра в боковых отделах имеют горизонтальное направление

Эмфизематозный (бочкообразный) - надчревный угол тупой, передне-задние и боковые размеры одинаковые (короткая и широкая), ребра в боковых отделах имеют горизонтальное направление

Паралитический – напоминает астенический, передне-задние размеры значительно меньше боковых

Рахитический (килевидный) - передне-задний размер резко увеличен за счет выдающейся вперед в виде киля грудины, есть четкообразные утолщения в местах перехода реберных зрящей в кость

Воронкообразный – воронкообразное углубление в области мечевидного отростка

Ладьевидный – продолговатое вдавление в верхней и средней третях грудины

Симметричность дыхательных экскурсий:

Движение углов лопаток при глубоком дыхании должно быть симметричным; максимальная окружность грудной клетки измеряется на высоте вдоха, а дыхательная экскурсия – разница между окружностью на вдохе и на выдохе

Тип дыхания:

Грудной – обычно у женщин

Брюшной (диафрагмальный) – обычно у мужчин

Ритм дыхания:

Равномерный

Глубина дыхания:

Поверхностное, средней глубины (норма), глубокое

Частота дыхания:

16-20

Топографические линии ориентировочно проводятся вертикально вдоль тела человека и служат для определения проекций границ органов.

Передняя срединная линия - определяет границу между правой и левой половинами тела

Задняя срединная линия - вдоль позвоночного столба, над вершинами остистых отростков

Грудинная линия – по краю грудины

Срединно-ключичная линия – через середину ключицы

Окологрудинная линия – между двумя предыдущими

Передняя подмышечная линия – по одноименной складке в области подмышечной ямки

Средняя подмышечная линия – начинается от самой глубокой точки подмышечной ямки

Задняя подмышечная линия – по одноименной складке в области подмышечной ямки

Лопаточная линия – через нижний угол лопатки

Околопозвоночная линия - вдоль позвоночного столба через реберно-поперечные суставы.

Пальпация грудной клетки

При пальпации определяется болезненность, резистентность грудной клетки и голосовое дрожание.

Болезненность – последовательно пальпируются надключичные области, ключицы, подключичные области, грудина, ребра, межреберные промежутки, боковые отделы, над-, меж-, подлопаточные области; проводится двумя руками одновременно, накладывая кончики пальцев на симметричные участки.

Резистентность – сопротивление сдавливанию; больной сидит или стоит, исследователь находящийся справа от него, кладет правую ладонь на переднюю поверхность грудной клетки поперёк на уровне тела грудины, левую руку на заднюю грудную стенку на том же уровне параллельно правой и сдавливает ее.

При определении резистентности грудной клетки в боковых отделах руки исследователя располагаются в правой и левой подмышечной областях на одинаковом уровне; эластичность – легкое сдавливание, ригидность – затрудненное сдавливание.

Голосовое дрожание – ощущение вибрации грудной клетки, которое получают руки исследователя, наложенные на грудную клетку пациента, который громким голосом произносит слова с буквой «Р» (тридцать три); последовательно обследуются надключичные области, подключичные области, боковые отделы, над-, меж-, подлопаточные области; больной сидит или стоит, исследователь располагается к нему лицом и кладет обе руки на симметричные участки передней грудной стенки продольно, чтобы кончики пальцев располагались в надключичных ямках, для проверки руки меняют местами; усиление – уплотнение легочной ткани, ослабление – повышение ее воздушности.

Топографическая перкуссия

Определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, нижних границ легких и подвижности нижнего легочного края; тихая перкуссия проводится от ясного звука к тупому, палец-плессиметр ставится параллельно определяемой границе, граница органа определяется по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку.

Определение стояния верхушек легкого спереди- палец-плессиметр кладется параллельно ключице в надключичную ямку, перкутируют верхи медиально до появления тупого звука таким образом, чтобы кончик пальца-плессиметра шел по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, затем измеряется расстояние от середины верхнего края ключицы до найденной границы.

Определение стояния верхушек легкого сзади – палец-плессиметр ставится в надостную ямку параллельно ости лопатки, и перкутируют от середины надостной ямки по направлению к 7 шейному позвонку.

Определение ширины полей Кренига – палец-плессиметр ставится перпендикулярно переднему краю трапециевидной мышцы над серединой ключицы, перкутируют, перемещая палец-плессиметр кнутри до появления тупого звука, и определяют внутреннюю границу поля Кренига по стороне пальца-плессиметра, обращенной кнаружи; после этого перкуссию начинают с исходной позиции и перкутируют кнаружи, при появлении тупого звука отмечают наружную границу поля Кренига по стороне пальца-плессиметра, обращенной кнутри. После этого измеряется расстояние между границами.

Определение нижней границы правого легкого – проводится последовательно по топографическим линиям: окологрудинной, срединно-ключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной; при перкуссии по передним и задним топографическим линиям руки больного должны быть опущены, по подмышечным линиям – подняты над головой; нижнюю границу по околопозвоночной линии определяют по отношению к остистым отросткам позвонков, по остальным – по отношению к ребрам, исходное положение пальца-плессиметра по срединно-ключичной линии – 2-е межреберье, по всем подмышечным линиям – вершина подмышечной впадины, по лопаточной линии – нижний угол лопатки, по околопозвоночной – ость лопатки; перкуссию проводят сверху вниз до появления тупого звука и находят ребро, которому по каждой линии соответствует найденная граница.

Определение нижней границы левого легкого – проводится только по подмышечным, лопаточной, околопозвоночной линиям и отмечается при появлении притупленного (не тупого) звука по заднеподмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям и тимпанического по средней и передней подмышечным; нормальное положение нижних границ: срединно-ключичная – 6 ребро, передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – остистый отросток 11 грудного позвонка.

Определение подвижности (экскурсии) легочных краев - определение расстояния между нижними границами легкого на высоте глубокого вдоха и после максимального выдоха; используется только средняя или задняя подмышечные линии; при обследовании руки больного должны быть подняты на голову; определяется нижняя граница легкого при спокойном дыхании, затем больной делает максимальный вдох и задерживает дыхание, при этом перкутируют вниз до появления тупого звука и отмечают границу на вдохе, после этого, палец-плессиметр ставят на 7-8 см выше границы легкого при спокойном дыхании и больной делает максимальный выдох, перкутируют вниз до появления тупого звука и отмечают границу на вдохе.

Аускультация легких.

Проводится в той же последовательности, что и сравнительная перкуссия. При аускультации определяются дыхательные шумы (основные и побочные) и бронхофония (акустический эквивалент голосового дрожания).

 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №4