Мои Конспекты
Главная | Обратная связь


Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Эталон ответа на задачу



1.Диагноз: ИБС. Острый повторный инфаркт миокарда (малосимптомная или безболевая форма). Желудочковая экстрасистолия.

НК III ст. Сахарный диабет средней степени тяжести. Хронический пиелонефрит в ст. ремиссии. Артериальная гипертензия 3 степени. Очень высокий риск.

Диагноз ИМ поставлен на основании картины безболевой формы. Диагноз подтверждается типичными для ИМ изменениями на ЭКГ. Желудочковые экстрасистолы характеризуются расширением и деформацией желудочкового комплекса, отсутствием зубцов Р.

Перенесённый в прошлом ИМ даёт основание ставить диагноз повторного ИМ. Диагноз сердечной недостаточности III ст. ставится на основании застойных явлений в большом и малом кругах кровообращения (одышка, увеличение печени, отёки); сахарный диабет, пиелонефрит, вторичная артериальная гипертензия – на основании анамнестических данных. Пиелонефрит находится в стадии ремиссии, т. к. нет симптомов его обострения (нет болей, отрицателен симптом поколачивания). ЭКГ: Ритм синусовый. Субэндокардиальный ИМ (распространённый передний). Острая стадия. Желудочковая экстрасистолия.

2. Дифференциальная диагностика.

Желудочковые экстрасистолы характеризуются расширением и деформацией желудочкового комплекса, отсутствием зубцов Р. Для наджелудочковцых характерно изменение зубца Р, отсутствие деформации желудочкового комплекса. Убедительно в пользу ИМ говорят данныет ЭКГ. Диагноз кардиогенного шока не ставится, т.к. АД ниже привычного, но находится в пределах нормы, не снижено пульсовое АД, нет периферических признаков шока.

3.Оказание неотложной медицинской помощи:

1.Вызвать кардиологическую бригаду, а до её приезда оказывать помощь в полном объёме в соответствии со «Стандартом»; уложить с приподнятым изголовьем.

5. ЭКГ (ЭКП);

6. Нитраты (Нитроглицерин 1-2 таб.) под язык или 1-2 дозы аэрозоля «Нитроминт») или Изосорбида динитират (Изокет-спрей) 1-2 дозы;

При сохранении боли – через 5 минут процедуру повторить

Ингаляция кислорода;

Аспирин 250-300 мг разжевать, запить водой;

Катетеризация периферической вены;

Медикаментозная терапия:

Нитраты (Изокет 10 мг или Перлинганит 10 мг) в разведении Натрия хлорида 0.9% - 200 мл в/в капельно);

Морфина гидрохлорид 1% - 0.5-1 мл в/в, дробно или Неиролептоанальгезия (Фентанил 2 мл + Дроперидол 2 мл) в/в;

Гепарин [фл-5мл с активностью 5000Ед; 10000Ед; 20000Ед в 1мл] по 60 Ед/кг в/в струйно на 20мл физ. р-ра, но не более 4 тысяч Ед;

Анаприлин 10 – 40 мг перорально.

При желудочковой экстрасистолии:

- Панангин 10% - 20 мл в разведении Натрия хлорида 0,9% - 200 мл или Лидокаин 80 – 120 мг в/в болюсом, затем 200 мг капельно в разведении Натрия хлорида 0,9% - 200 мл или Кордарон (Амиодарон) 150 – 300 мг в/в медленно.

 

3. На статисте студент осматривает ротовую полость, живот, демонстрирует технику поверхностной ориентировочной пальпации живота и глубокой методической скользящей пальпации кишечника по методу Образцова и Стражеско. Проводит анализ данных, получаемые в норме и патологии.

Осмотр полости рта

 

Отсутствие зубов – недостаточное пережёвание пищи.

Кариозные зубы - попадание в желудок микробов.

Языкв N влажный, чистый (нет налёта). Обложенный серо-белым налётом, плохо пахнущий язык – признак заболеваний желудка, кишечника, печени. Сухой – 1)острый живот, 2)потеря жидкости; атрофический со сглаженными сосочками – рак желудка, хронический гастрит с выраженным снижением секреторной функции желудка. Ярко-красный, гладкий, полированный - недостаточность витаминов группы В (гепатиты, цирроз печени, колиты, энтериты, рак желудка, ахилический гастрит); анемии.

Язвочки в углах рта – ангулярный стоматит. Характерен для дефицита железа в организме, гиповитаминозе В12.

Желтушная окраска слизистой, особенно уздечки языка – желтухи.

Бледная окраска слизистой – анемии.

Гиперемия, афты - стоматит.

Различные высыпания на слизистой оболочке рта (анантема).

Рыхлые, отёчные, слегка кровоточащие дёсны – гиповитаминоз С

Осмотр области живота

N: живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

1) Увеличение живота:

1.Асцит

2. Ожирение

3.Метеоризм

4. Патологическое увеличение какого-либо органа - ассиметрия

5.Беременность

6.Опухоль.

2) Обращаем внимание на расхождения прямых мышц живота (грыжи), попросив больного приподнять голову.

3) Имеются ли на животе следы от применения грелок.

Антиперистальтические движения, наблюдаемые в подложечной области либо по ходу кишечника, могут навести на мысль о наличии препятствия для прохождения пищевых масс.

4) Рубцы и стрии на передней брюшной стенке.

5) При асците – выпячивание пупка, «лягушачий живот» - в горизонтальном положении уплощается околопупочная область, и выпячиваются фланки живота, симптом «головы медузы».

Топографические линии живота

Живот посредством двух горизонтальных линий, проводимых между концами 10-х ребер и между обеими переднее-верхними остями подвздошных костей, делится на три области: эпигастральную (надчревную), мезогастральную (чревную), гипогастральную (подчревную). Три вертикальные линии, две - проходящие вдоль наружных краев прямых мышц живота и одна – передняя срединная линия, делят живот на дополнительные области. Эпигастрий на собственно эпигастральную область (средняя часть) и две боковые – подреберные, мезогастрий – на пупочную область (средняя часть) и два боковых фланка живота, гипогастрий – на лобковую область (средняя часть) и две боковые – паховые.

 

Алгоритм поверхностной ориентировочной пальпации живота

Врач, сидя справа от больного, кладет правую руку на живот больного плашмя или слегка согнув пальцы и постепенно, осторожно, не стремясь особенно проникнуть вглубь, пальпаторно исследует все области живота, обращая прежде всего внимание на напряжение брюшного пресса, наличие болезненности и её локализацию.

Пальпацию начинают обычно с левой паховой области, затем, пальпируя симметричные участки живота слева и справа, постепенно поднимаются вверх к эпигастрию. Во время пальпации обращают внимание на состояние покрова живота и подкожно-жировой клетчатки, отмечают напряжение брюшной стенки, зоны поверхностной и более глубокой болезненности, определяют их локализацию; выявляют наличие грыжевых выпячиваний, расхождение прямых мышц.

 

Определение симптомов раздражения брюшины, характерных для острого аппендицита

Резистентность или напряжение мышц брюшной стенки (дефанс)обычно отмечается над органом пораженным воспалительным процессом, особенно если в процесс вовлечена брюшина. При остром воспалении брюшины (в том числе и местном, например при гнойном аппендиците, холецистите и др.) локальное давление вызывает острую боль, но она еще более усиливается при внезапном прекращении давления.

 

Глубокая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско:

Первый момент – правую руку исследователь кладет плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно оси кишки или краю органа.

Второй момент – сдвигание кожи и образование кожной складки.

Третий момент – постепенное погружение руки исследователя вглубь живота до задней стенки брюшной полости при расслаблении брюшной стенки на выдохе

Четвертый момент – скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа, при этом орган придавливают к задней стенке и, продолжая движение, перекатываются через пальпируемую кишку или желудок;

При пальпации сигмовидной и слепой кишки скользящие движения совершают изнутри кнаружи, а при исследовании желудка и поперечной ободочной кишки – сверху вниз.

Последовательность пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, подвздошная кишка, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, желудок, печень, селезенка.

Глубокую пальпацию не проводят, если при поверхностной выявлена болезненность, особенно симптомы раздражения брюшины.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №4