Мои Конспекты
Главная | Обратная связь


Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Лекция в сравнении с сократическим диалогом



В данный момент мы хотим подчеркнуть, что существует два различных способа обучения принципам РЭПТ: (1) лекция и (2) сократический диалог. Психотерапевт во время лекции непосредственно дает информацию пациентам о том, как они создают сами себе эмоциональный дистресс, и для большей наглядности использует такие приемы, как притчи, метафоры, аналогии. Врачи, применяющие сократический диалог, больше полагаются на вдумчивые вопросы, с их помощью врач подводит пациента к пониманию ситуации и правильным выводам, так как это делал знаменитый философ. Это процедура проводится более медленно и методично, чем лекция. Оба технических приема являются ценным обучающим средством, впрочем, опытный психотерапевт знает также об их недостатках.

Мы советуем определенную часть времени лечебного сеанса посвящать лекции, поскольку это самый быстрый способ передачи информации. Мини-лекции особенно уместны на первых сеансах для более быстрого знакомства пациента с принципами РЭПТ. Лекции обычно очень полезны для пациентов с низким социально-экономическим уровнем, поскольку они ожидают от врача четких инструкций. Доступные лекции также производят хорошее впечатление на пациентов с низким интеллектом и мозговыми нарушениями. Само собой разумеется, лекции показаны пациентам, проблема которых связана с отсутствием знаний по каким-то частным вопросам (например, женщина считает себя фригидной потому, что не испытывает оргазм при сношении).

Использовать мини-лекции, однако, следует с осторожностью. Если Вы прочитали даже отличную лекцию, то известно ли Вам, как поступит пациент с новой информацией? Возможно, так же, как большинство студентов: записывают (или запоминают) и откладывают записи до экзамена, в данном случае — до следующего сеанса. Опасайтесь такой тенденции, планируйте во время сеансов незаметную проверку, пользуется ли пациент теми знаниями, которыми вы его вооружаете. Не переходите к следующему вопросу пока не убедитесь, что пациент усвоил предыдущий. Помимо этого, давайте пациенту домашние задания, чтобы убедиться в том, что он использует лекционный материал (см. главу 11).

Сократический диалог имеет свои преимущества, прежде всего, более надежное запоминание. Психологические исследования памяти показывают преимущества процессов припоминания в сравнении с узнаванием. Новые мысли, к которым пациент приходит сам во время сократического диалога, лучше удерживаются в памяти. Лекции позволяют лишь пассивно распознавать информацию. В то время как лекции представляют собой односторонний последовательный монолог, сократический подход позволяет вести настоящий диалог. Помимо этого, в диалоге пациент выражает мысли своими словами и при воспоминании будет использовать эти же слова, что благоприятствует стойкому удержанию информации.

Обратите внимание на свое собственное поведение когда вы слушаете лекции. Что вы делаете? Не очень много, верно? Вы молча сидите, возможно киваете головой в знак согласия и время от времени делаете записи. Все это вы делаете довольно пассивно, поэтому не следует ограничивать терапевтическое вмешательство одними лекциями. Прослушайте запись сеанса, в котором вы прочитали небольшую лекцию пациенту. Постарайтесь выяснить, понял ли вашу мысль пациент, каким образом вы могли бы проверить его пожимание?

Сравните следующую лекцию и сократический диалог: Лекция: Хорошо, Шиела, Вы выглядите очень расстроенной и тревожной в связи с тем, что мать Вас не поддерживает. Разрешите я займу какое-то время на объяснение, что является причиной тревоги людей.

Большинство людей считают, что события, которые с ними происходят, заставляют их испытывать тревогу. Вы считаете, что ваша тревога связана с поведением матери, которая не одобряет ваши действия. Однако, мы не считаем эту точку зрения правильной. Люди обычно расстраиваются не из-за самих событий, а из-за их отношения к этому событию. Например, если взять сто человек и поставить их в вашу ситуацию с матерью, то они не все испытывали бы те же чувства, что и Вы. Некоторые были бы счастливы и испытывали облегчение от того, что избавились от опеки матери, другие были бы страшно расстроены вплоть до мыслей о самоубийстве, третьи остались бы равнодушными. Другими словами, были бы самые различные реакции. Таким образом, Активирующее событие, как мы называем поведение матери по отношению к Вам, не может вызывать все эти различные реакции. Ваши мысли, ваши верования о ситуации вызывают реакцию. Причем различные мысли вызывают различные эмоции. Алогичные или иррациональные верования, преувеличивающие негативную сторону событий, вызывают резко отрицательные эмоции, а логичные, рациональные верования ведут к адекватным эмоциям. Сократический диалог:

В: Хорошо, Шиела, я понял, что Вы испытываете тревогу, когда мать придирается к Вам или когда Вы думаете об этом. Как Вы думаете, что вызывает тревогу?

П: Моя мать, конечно. Если бы она не придиралась ко мне, я бы не чувствовала тревогу!

В: Действительно так могло бы быть, но если бы ваша мать придиралась ко мне, у меня не появилась бы тревога. Почему у меня не было бы тревоги в отличие от Вас?

П: Потому, что Вы не живете с ней!

В: Допустим я жил бы с ней. Тем не менее я не испытывал бы тревогу. Почему?

П: Может быть потому, что она не значит так много для Вас, как для меня?

В: Возможно. Слово «значит» очень важно для нас, потому что то значение, которое мы придаем ситуации, в данном случае поведению матери, определяет наши эмоциональные реакции. Какое значение Вы придаете поведению матери?

П: (пауза) Это трудный вопрос.

В: Но Вы наверняка не думаете: «О, это прекрасно, что она себя так ведет. Мне действительно приятно». Думаете ли Вы так?

П: Конечно нет.

В: Что Вы себе говорите?

П: В этом совсем нет ничего хорошего. Просто ужасно, что она так себя ведет!

В: Правильно! Вы говорите, что мать ведет себя ужасно. Мы называем это «драматизацией» и это является примером иррационального верования. Как я уже сказал, иррациональные мысли ведут к отрицательным эмоциям.

Послушайте записи ваших последних сеансов и уточните, кто говорит больше вы или пациент. Вы слишком увлекаетесь лекциями? С какой целью вы делаете это?

Возьмите конкретного пациента и выберите по желанию либо лекцию, либо сократический диалог для терапевтической работы с пациентом. Продумайте сеанс и запишите его. Позднее прослушайте запись и проверьте, достигли ли вы своих целей.

Если вы в большей мере говорите в повествовательном стиле (как при чтении лекций), чем задаете вопросы (как при сократическом диалоге), то вы рискуете в двух отношениях. Во-первых, вы можете оказаться в роли неоспоримого Авторитета, который, по мнению пациента, несет ответственность, например, за сохранение его брака и т.д. Декларативный стиль может произвести на пациента такое впечатление, что он будет некритично принимать верования врача и полностью полагаться на него в решении своих проблем. Вторым недостатком лекционного стиля является то обстоятельство, что у пациента может появиться желание настойчиво оспаривать ваши верования и не соглашаться даже с тем, в чем вы безусловно правы. Чаще всего вопросы являются лучшим способом как выявления ситуации пациента, так и их обучения самопомощи. Чтобы умело применять сократический диалог, важно научиться задавать вопросы.

Форма вопросов

Немаловажное значение имеет форма, в которой задаются вопросы. Типичная ошибка начинающих психотерапевтов заключается в том, что они слишком часто задают вопросы «почему». На вопрос «почему» отвечать трудно; часто пациенты дают многословные ответы, которые просто повторяют их объяснения о причинах обращения к врачу. Примеры вопросов:

ВМЕСТО: Почему Вы чувствуете тревогу?

ЛУЧШЕ: Что, по вашему мнению, заставляет Вас испытывать тревогу?

ИЛИ: Вы осознаете то обстоятельство, что тревога овладела Вами?

В качестве подходящей замены вопроса «почему», всегда можно использовать слово «как».

Гипотетические вопросы также являются полезным способом коммуникации. Пациенту, испытывающему страх определенных житейских ситуаций, врач может сказать: «Что бы Вы сделали, если завтра утром Вы проснулись бы женатым человеком (или безработным и т.д.)?» Вопросы, направленные в будущее, помогают не только выявить когнитивный стиль пациента, но и преодолеть избегание ситуаций, вызывающих у пациента страх. Ниже мы даем пример работы с депрессивным пациентом, жалующимся на головные боли:

В: Предположим Вы сходили сегодня к невропатологу и он дал Вам новое чудодейственное лекарство, которое избавило Вас от головной боли. Вы проснулись бы завтра утром без головной боли. Как бы это изменило вашу жизнь? Как бы Вы справлялись с делами?

Такие вопросы оказывают также определенное десенсибилизирующее воздействие на пациента и способствуют затуханию страхов. То есть, пациенты могут избегать каких-то ситуаций или действий и встреча с ситуацией на вербальном уровне в меньшей степени провоцирует страх, чем непосредственное пребывание в ситуации.

Попробуйте выполнить упражнение, которое Эдвард Гарсия часто использует при обучении стажеров: попробуйте провести целый сеанс, используя в беседе с пациентом только вопросительные предложения и избегая повествовательные. Запишите сеанс на пленку и проверьте, насколько близко вы подошли к цели. Обратите внимание, мы не рекомендуем все лечение свести к задаванию вопросов. Слишком большое количество вопросов может вызвать у пациентов раздражение, если они ожидают, что вы хотите сообщить нечто важное, но ходите вокруг да около, вместо того, чтобы сказать прямо. Это упражнение задумано просто для развития навыков задавания вопросов.

Темп опроса

Чтобы прервать отклонившийся от темы монолог пациента и сдержать лавину ненужной информации, очень полезно задавать вопросы в нужном темпе. Задавайте следующий вопрос сразу же, как только пациент ответил на предыдущий, даже если при этом вы вынуждены прервать пациента. Трудно направить диалог в нужное русло, если врач не умеет держаться уверенно и убедительно.

Наблюдайте как пациенты отвечают на ваши вопросы. Если пациент не отвечает по существу, это может оказаться ценной диагностической информацией. Почему пациенты не отвечают на вопросы? Возможно:

(1) они не обратили внимание на вопрос;

(2) они не поняли ваш вопрос или поняли неправильно;

(3) если они не поняли вопрос, у них, возможно, не хватило смелости переспросить;

(4) их поведение представляет собой защитное избегание болезненных тем;

(5) у них нет навыков общения;

(6) их мышление имеет недостатки, оно непоследовательно или алогично.

Повторять оставшиеся без ответа вопросы весьма полезно; это помогает пациентам приобрести определенные навыки, помогает лучше концентрировать внимание и смелее сталкиваться с ситуациями, провоцирующими тревогу. Если оставить без внимания ответы не по существу, то это будет только способствовать сохранению нарушений мышления. Когда пациент часто не отвечает на вопросы, полезно прервать его блуждающие мысли и спросить, помнит ли он вопрос. А затем спросите, как его ответ соотносится с вопросом. Это дает вам информацию о причинах затруднений пациента, то ли это дефицит внимания, избегающее поведение или отсутствие социальных навыков общения.

Многие начинающие врачи испытывают неловкость, когда мы советуем им прерывать отклонившегося от темы пациента и повторять вопросы, на которые не получили ответы. Они часто возражают, что прерывание пациентов означает невоспитанность и опасаются, что пациенты обидятся или даже этим им будет нанесен ущерб. Полезно помнить, что в данном случае невоспитанность проявляет пациент, игнорирующий ваш вопрос. Кроме того, большинство пациентов не возражают, когда их возвращают к обсуждаемой теме, но тем из них, кого это обижает, врач может детально объяснить смысл своих действий. Также важно помнить, что психотерапия не предполагает общение ради общения; 45 минут сеанса следует рационально использовать для работы над проблемой.

Повторять вопросы и перефразировать ответы полезно также и в том случае, когда вам непонятен ответ пациента (например, «Я не уверен, что до конца понял Вас; не могли бы Вы еще раз объяснить это?»). В директивной терапии важно, чтобы врач и пациент понимали друг друга. Если вы не понимаете пациента, то ваше молчание может говорить пациенту, что вы понимаете его. Позднее, когда выяснится ваше непонимание, пациент будет раздосадован. Вы также теряете ценное и дорогостоящее время, когда позволяете пациенту продолжать разговор, несмотря на ваше непонимание. Повторим еще раз исходя из собственного опыта, что большинство пациентов не обижаются, когда их прерывают и задают уточняющие вопросы, скорее наоборот, начинают лучше относиться к психотерапевту за его честное поведение. Обе стороны остаются в выигрыше от более эффективного общения.