Мои Конспекты
Главная | Обратная связь


Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Кори надниркових залоз



(Адрено-генітальний синдром)

Код МКХ 10 - Е 25

Визначення.Вродженагіперплазія кори надниркових залоз (ВГКНЗ) – група спадкових захворювань, що виникають внаслідок дефекту ферментів, які приймають участь в утворенні гормонів надниркових залоз.

Класифікація ВГКНЗ у дітей і підлітків:

  1. Сіль утратна форма
  2. Гіпертонічна форма
  3. Проста вірильна форма
    1. Вроджена, класична
    2. Періоду пубертату (некласична форма)

Обстеження при ВГКНЗ:

а. Обов‘язкові

  1. Загальний огляд:

- Оцінка фізичного розвитку (зріст, маса тіла);

- Будова тіла;

- Огляд зовнішніх статевих органів, визначення ступеня вірилізації;

- Оцінка стадії статевого розвитку (для хлопчиків - див. „обстеження хлопчиків при порушенні статевого розвитку”);

- Розвиток вторинних статевих ознак, статевого оволосіння;

- Дослідження артеріального тиску.

  1. Електроліти крові (калій, натрій, хлор).
  2. Рівень глюкози крові.
  3. рН крові (при сіль утратній формі).
  4. Рентгенографія кистей рук („кістковий” вік).
  5. Генетичне дослідження для визначення статі дитини (статевий хроматин, каріотип).
  6. Консультація гінеколога для дівчинок.
  7. УЗД органів малого тазу (пошук матки і яєчників і оцінка їхнього стану в осіб з чоловічим фенотипом і каріотипом 46ХХ).
  8. УЗД надниркових залоз (оцінка їх розмірів, виключення їх пухлини).
  9. Гормональні дослідження:

- У крові (в 6.00-8.00) рівень кортизолу, або екскреція із сечею вільного кортизолу;

- 17-гідроксипрогестерон;

- Тестостерон;

- 17-КС у добовій сечі;

- Проведення проби з дексаметазоном;

б) Додаткові:

- Рівень у крові АКТГ;

- Активність реніну плазми.

 

Табл. 1. Ступені вірилізації зовнішніх статевих органів (ЗСО) дівчинок за Прадером:

1 ст. Невелика гіпертрофія клітора без його вірилізації, розвиток великих і малих статевих губ нормальний, вхід у піхву сформований.
2 ст. Клітор збільшений з голівкою і кавернозними тілами, великі статеві губи збільшені, малі недорозвинені, входи в уретру і піхву розташовані близько.
3 ст. Великий клітор з голівкою і крайньою плоттю, великі статеві губи нагадують калитку, є сечостатева пазуха, що відкривається у кореня клітора за типом калиткової гіпоспадії.
4 ст. Пенісоподібний клітор, з пенільною уретрою на нижній чи поверхні під голівкою, великі статеві губи зрощені по середній лінії.
5 ст. Пенісоподібний клітор, з отвором уретри, що відкривається на голівці.

1. Сільутратна форма

Виникає внаслідок уродженого дефекту ферменту 21-гідроксилази, або 3b -гідроксистероїддегідрогенази, або 18- гідроксилази

Формулювання діагнозу:Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз сільутратна форма, стан декомпенсації.

Діагностичні критерії

Клінічні

- Клініка розвивається з 7-30 дня після народження

- Виражені млявість,

- Виникає повторна блювота, іноді фонтаном, що не пов'язана з прийомом їжі,

- Може бути рідкі випорожнення.

- Ексикоз, що поступово наростає.

- У деяких немовлят основним проявом хвороби можуть бути зригування, відсутність прибавки маси тіла.

- Шкіра землисто-сіра з мармуровим відтінком, соски пігментовані,

- Виражена гіпотонія.

- Новонароджені дівчинки мають ознаки внутрішньоутробної вірилізації (за Прадером 1-5 ступеня), у хлопчиків м. б. макрогенітосомія, пігментація зовнішніх статевих органів (ЗСО).

Параклінічні:

- В крові підвищення рівня калію, зниження натрію;

- Підвищення 17-гідроксипрогестерону у крові (найбільш виражене – при дефіциті 21-гідроксилази). Разом із тим, відсутність підвищенні не виключає діагноз (див. схему стероїдогенезу - додаток 7);

- Метаболічний ацидоз;

- Гематокріт (при декомпенсації – ознаки гемоконцентрації);

- ЕКГ (ознаки гіперкалійгістії - загострені зубці Т);

- Гіпоглікемії;

- Зниження альдостерону крові;

- Збільшення активності реніну плазми.

 

Диференційна діагностика – див. табл.2

 

Лікування:

Проводиться довічно, амбулаторно.

Покази до госпіталізації:

- Декомпенсація хвороби, в т.ч. при супутніх захворюваннях

- Проведення пластичного хірургічного лікування

1. При вираженій декомпенсації хвороби, гострій недостатності кори надниркових залоз:

Лабораторні ознаки:

- низький рівень кортизолу в крові;

- рівень АКТГ в крові низький або високий (в залежності від етіології);

 

- рівень натрію в сироватці крові низький, калію – високий (з умови дефіциту мінералокортикоїдів, а також глюкокортикоїдів);

- низький рівень глюкози в крові;

- еозинофілія – можлива внаслідок зниження рівня глюкокортикоїдів.

Лікування:

- внутрішньовенно струминно гідрокортизон 10-20 мг/кг (або преднізолон 2-4 мг/кг), надалі протягом доби, до стабілізації стану, кожні 4 год. внутрішньовенно гідрокортизон – по 2-4 мг/кг.

- Після припинення блювання вводять перорально препарати мінералокортикоїдів - флудрокортизон (кортинефф) по 0,1-0,2 мг на добу.

- З метою регідратації призначають 5% розчин глюкози в 0,9% розчині натрію хлориду (1:1) – 50 мл/кг протягом 1-2 год., 25 мл/кг - протягом 3-4 год., надалі, в залежності від стану хворого, - 20-25 мл/кг маси тіла. При вираженій гіпоглікемії використовують 10% розчини глюкози.

- При значному зниженні артеріального тиску призначають допамін, який вводять на 200мл 0,9% розчині натрію хлориду зі швидкістю 8-10 мкг/кг/хв. або 0,2% розчин норадреналіну 40-50 крап/хв., при цьому необхідний контроль артеріального тиску кожні 5-10 хв.

- Також призначається кокарбоксилаза 100 мкг/кг внутрішньо м’язово чи внутрішньовенно.

- При невпинному блюванні внутрішньовенно струминно вводиться 10% розчин натрію хлориду.

- Після стабілізації стану хворого дозу глюкокортикоїдів зменшують поступово, як правило, протягом 5 діб (на 1/3 дози щодоби) – до підтримуючої.

- При рН < 7,2 – можна вводити гідрокарбонат натрію.

- Протипоказані розчини, що містять калій.

- Контроль показників натрію, калію, хлору.

- При гіперкаліемії:

- зазвичай замісне внутрішньовенне введення рідини знижує або усуває гіперкаліемію;

- якщо на ЕКГ – підвищення зубця Т, подовження інтервалу Р-R, 1 ступінь серцевої блокади з випадінням зубця Р або є шлуночкові аритмія – для стабілізації мембран вводять 10% кальцію глюконат 0,5 мл/кг в/в протягом 2-5 хвилин; при брадикардії менше 60 ударів на хвилину введення кальцію припиняють, і якщо пульс знижується нижче за 100 ударів на хвилину – інфузія кальцію може бути продовжена, але лише у разі крайньої необхідності.

- Натрію бікарбонат 7,5% призначають у дозі 2-3 мл/кг впродовж 30-60 хвилин для покращення поступлення калію в клітини і зниження його в сироватці крові.

2. Тривале, хронічне лікування

а) Глюкокортикоїди.

- Гідрокортизон 15-25 мг/м2 або преднізолон 3-5 мг/м2поверхні тіла, у підлітків, відповідно, до 30-40 мг/м2 та 6 мг/м2 за 3 прийоми

Розподіл добової дози:

Діти: Підлітки:
6.00 – 8.00 50% дози 6.00 – 8.00 30% дози
12.00-14.00 25% дози 12.00-14.00 25% дози
17.00 25% дози 17.00 15% дози
    3.00 - 4.00 30% дози

 

- Перевага надається гідрокортизону, оскільки тривало діючі препарати (дексаметазон, преднізолон) часто викликають передозування і їх дозу більш складно підбирати.

- Еквівалентність доз глюкокортикоїдів:

1 мг преднізолону = 5 мг гідрокортизону

1 мг дексаметазону = 10 мг преднізолону

1 мг дексаметазону = 50 мг гідрокортизону

- Контроль ефективності дози:

- Відсутність патогномонічних скарг

- Відсутність прогресування андрогенізації

- Нормалізація темпів росту та дозрівання «кісткового» віку

- нормальний рівень АКТГ

- Нормальний рівень 17-ОПГ і ДГЕА

- Нормальна екскреція з сечею 17-КС

 

Мінералокортикоїди (МК)

- Флудрокортизон (кортінефф).

Діти до 1 року – 0,18-0,3 мг/м2,

1-3 роки – 0,07-0,1 мг/м2

3-14 років – 0,025-0,05 мг/м2

підліткам – до 0,1- 0,2 мг/добу

Якщо доза перевищує 0,1 мг/добу – розділити її на 2 прийоми, не пізніше 17.00.

- На час підбору дози МК додатково вводять поварену сіль до 0,3 г/кг/добу. При підібраній дозі МК додаткове її вживання не показано.

- Контроль ефективності дози:

- Відсутність патогномонічних скарг;

- Нормальні показники калію та натрію в крові;

- Нормальний АТ;

- Нормальний ренін плазми (якщо він високий – слід збільшити дозу МК, якщо низький – передозування МК).

Вітамін С у віковій дозі для додаткової стимуляції синтезу кортикостероїдних гормонів.

Вітаміни В1, В2, кокарбоксилаза у віковій лікувальній дозі для підтримки білкового, жирового і вуглеводного обміну (для профілактики виникнення кетотичних гіпоглікемічних станів).

3. Лікування хворого, що раніше знаходився в стані компенсації при інтеркурентних захворюваннях (профілактика гострої недостатності надниркових залоз).

- при помірних стресах і легких захворюваннях (без лихоманки): на 3-5 днів збільшення дози ГК у 2-3 рази від попередньої без зміни режиму введення, потім швидке зниження дози до підтримуючої.

- при важких захворюваннях (з лихоманкою): збільшення дози глюкокортикоїдів у 2-3 рази і введення препаратів парентерально (внутрішньо м’язово)

- на тлі важких травм і оперативного втручання: збільшення дози глюкокортикоїдів у 3-5 разів і введення їх внутрішньовенно крапельно та внутрішньо м’язово, тобто перехід на базисно-болюсний режим уведення:

Базисно: внутрішньовенно крапельно гідрокортизон 4 мг/годину;

Болюсно: внутрішньо м’язово гідрокортизон 1-2 мг/кг 2-3 рази на добу (в 6.00, 14.00 і 22.00; або в 6.00 і 18.00).

- перед амбулаторною хірургічною маніпуляцією (видалення зуба, тощо) за 15-30 хвилин ввести гідрокортизону ацетет 1-2 мг/кг на фоні звичайної пероральної дози гормонів.

Критерії ефективності лікування

- Відсутність клінічних проявів хвороби

- Нормальний фізичний і статевий розвиток

- Нормальні рівні К, Nа, СІ крові, кортизолу в крові ранком чи добовій сечі, 17-ОПГ

 

Профілактика:

- Запобігання супутніх захворювань,

- Санація вогнищ хронічної інфекції

Профілактика:

- Запобігання супутніх захворювань,

- Санація вогнищ хронічної інфекції

Диспансерне спостереження:

Діагностичні дослідження і консультації - за умови відсутності епізодів декомпенсації Диспансерний нагляд
   
Дослідження, спеціалісти Частота
Ендокринолог: дітей до 1 року дітей старше 1 року Оцінка фізичного і статевого розвитку Гінеколог, УЗД ОМТ* Хірург Клінічний аналіз крові, сечі. Рівень глюкози крові ЕКГ К, Nа, СІ крові Кортизол крові ранком або у добовій сечі 17-КС сечі 17-ОПГ*, АРП* (при можливості) АКТГ (при можливості) УЗД надниркових залоз, МРТ головного мозку, при відсутності - рентгенограма черепа Рентген кисті (кістковий вік) 1 раз на міс. 1 раз на 3 міс. 1 раз на 6 міс. 1 раз на рік По показанням 1 раз на 3 міс 1 раз на 6 міс 1 раз на 6 міс. 1 раз на 3 міс 1 раз на 6 міс., і по потребі 1 раз на 6 міс. 1 раз на 6 міс. 1 раз на рік 1 раз на рік   при необхідності 1 раз на рік   Довічний    

ОМТ – органи малого тазу, 17-ОПГ- 17-гідроксипрогестерон, АРП – активність реніну плазми,

 

  1. Проста вірильна форма.

 

Виникає внаслідок помірного чи легкого уродженого дефекту ферменту 21-гідроксилази.