Мои Конспекты
Главная | Обратная связь


Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

АРТЕРИАЛЬНЫЙ СПАЗМ ПРИ РАЗРЫВЕ АНЕВРИЗМ



Разрыв артериальных аневризм и возникающее при этом базальное субарахноидальное кровоизлияние вызывают стойкий артериальный спазм. Симптомы поражения мозга при разрывах

артериальных аневризм могут быть обусловлены не только кровоизлиянием в мозг, но и ишемией мозга, возникающего в результате длительного артериального спазма. Длительное спастическое сокращение артерий вблизи разорвавшейся аневризмы может вызвать симптомы обширного и стойкого очагового поражения мозга Спазм нередко продолжается в течение 2-3 недель,в отдельных случаях в течение

месяца. Сочетание выраженности сужения артерии с его длительностью приводит к продолжительному нарушению кровообращения мозга, ишемии и гибели мозговой ткани.

При патоморфопогическом исследовании мозга лиц, умерших от разрыва аневризмы, обнаруживается распространенное ишемическое поражение мозга, наиболее выраженное в зоне кровоснабжения артерии, где располагалась аневризма.

Артериальный спазм вблизи разорвавшихся аневризм придает определенные клинические особенности в зависимости от локализации аневризм. Так, при аневризмах передней соединительной артерии могут быть выявлены симптомы недостаточности кровоснабжения в бассейне передних мозговых артерий: парезы ног, психические изменения по «лобному» типу, нарушения праксиса. Спазм средней мозговой или внутренней сонной артерий при аневризмах соответствующей локализации приводит к парезу противоположных конечностей, нарушению чувствительности в них и афатическим расстройствам.

КЛИНИКА АНЕВРИЗМ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

АНЕВРИЗМЫ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

Аневризмы внутренней сонной артерии подразделяют наследующие группы:

1). аневризмы инфракпиноидного отдела (в области кавернозного синуса);

2). аневризмы супраклиноидного отдела артерии, основная часть которых располагается вблизи отхождения задней соединительной артерии;

3). каротидно-офтальмические аневризмы;

4). аневризмы области бифуркации внутренней сонной артерии.

А Аневризмы внутренней сонной артерии в кавернозном синусе.

Эти аневризмы расположены эпидурально , в связи с чем они не вызывают субарахноидальных кровоизлияний, столь характерных для аневризм другой локализации.

Сонная артерия в кавернозном синусе расположена в непосредственной близости от 3,4 и 6 пар черепно-мозговых нервов, поэтому при клиническом проявлении аневризм данной локализации характерны симптомы поражения этих нервов.

Заболевание проявляется остро, в виде приступа сильных болей в лице и половине головы, вслед за которым в течение нескольких дней, а иногда -часов, развивается поражение 3,4 и 6 пар черепно-мозговых нервов. Наиболее постоянным симптомом является парез глазодвигательного нерва. В части случаев заболевание протекает с ремиссиями и постепенным нарастанием описанных выше симптомов. Иногда острому началу предшествуют локальные головные боли и диплопия.

Наблюдаются также симптомы поражения тройничного нерва, выраженность которых бывает различной: от ограниченных болей в области глаза и легкой гипестезиии в зоне иннервации 1-ой ветви до сильных пароксизмов болей во всей половине лица, сочетающихся с нарушением чувствительности в зоне иннервации всех ветвей и слабостью жевательной мускулатуры.

По истечению некоторого времени симптомы поражения черепно-мозговых нервов могут сгладиться. Боли в лице перестают быть столь мучительными, появляется возможность поднимания века и движений глазного яблока. В ряде случаев под влиянием травмы, инфекции или же спонтанно происходит разрыв аневризмы, в результате чего образуется каротидно-кавернозное соустье с характерным для него симптомами.

Б. Аневризмы внутренней сонной артерии в месте отхождения задней соединительной артерии

наиболее распространенны. Имеют типичную мешотчатую форму и хорошо сформированную шейку. Располагаются сзади или сзади и латерально от места соединения внутренней сонной и задней соединительной артерий в непосредственной близости от глазодвигательного нерва.

Клинические проявления данных аневризм, помимо типичных для разрыва артериальных аневризм симптомов САК, сопровождаются избирательным поражением глазодвигательного нерва в сочетании с локальными фронто-орбитальными болями.

В. Аневризмы бифуркации внутренней сонной артерии.

Аневризмы располагаются в наружном углу хиазмы и очень часто обуславливают снижение остроты зрения на той же стороне и гемианопсические дефекты поля зрения - на противоположной стороне.Крупные артериальные аневризмы могут вызвать хиазмальный синдром, характерный для опухолей этой локализации, t

АНЕВРИЗМЫ ПЕРЕДНИХ МОЗГОВЫХ И ПЕРЕДНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ АРТЕРИЙ,

Аневризмы локализуются в местах соединения передней соединительной артерии с левой и правой передними мозговыми артериями и в зависимости от того клинические проявления САК могут слагаться из поражения левого или правого полушария мозга.

Клинические проявления разрыва этих аневризм обусловлены поражением прилегающих отделов мозга. В связи с тем, что они в большинстве случаев тесно примыкают к медиальным поверхностям базальных отделов лобных долей, разрывы аневризмы нередко приводит к внутримозговому кровоизлиянию. Такие кровоизлияния наиболее часты при повторных разрывах аневризмы, поскольку развившиеся после первых кровоизлияний субарахноидальные сращения препятствуют распространению крови в

субарахноидальное пространство. Исключительную опасность кровоизлияний из аневризмы передней соединительной артерии объясняет поражение гипоталамической области, 3-го желудочка и других жизненно важных образований мозга.

В формировании клинического синдрома разрыва аневризмы передней соединительной артерии, помимо субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияний, большое значение имеет спазм передних мозговых артерий. Такие характерные для аневризм этой локализации симптомы, как нарушение психики (по "лобному" типу), парезы ног, гемипарезы с экстрапирамидным изменением тонуса в руке, объясняются спазмом передних мозговых артерии и их ветвей.

Разрывы аневризмы вызывают частое поражение зрительных нервов и хиазмы (гомолатерапьно). При этом чаще зрение выпадает в нижних квадрантах полей зрения.

АНЕВРИЗМЫ ПЕРИКАЛЕЗНОЙ АРТЕРИИ

Составляют всего 2,6% от общего числа аневризм. Чаще располагаются в месте отхождения от перикалезной артерии наиболее крупной ее ветви -калезо-маргинальной артерии. Возможны другие варианты расположения аневризм в различных участках перикалезной артерии.

Аневризмы перикалезной артерии чаще не лежат свободно в субарахноидапьном пространстве срединной щели, а внедряются в кору медиальной поверхности лобной доли, причем в отдельных случаях аневризма может направляться в противоположное полушарие, внедряясь в вещество противоположной лобной доли. В связи с этими анатомическими особенностями при разрыве аневризмы может произойти кровоизлияние и образование гематомы в противоположном полушарии. Эти особенности следует изучить по возможности точно по ангиограммам, выявляя характер заполнения аневризмы как с одной, так и с противоположной стороны, направление дна аневризмы и сопутствующую гематомам дислокацию сосудов.

Образующиеся в результате разрыва аневризмы гематомы могут в любой момент прорваться в желудочковую систему и привести к катастрофе. В связи с этим выжидательная тактика при аневризмах данной локализации не допустима.

АНЕВРИЗМЫ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ

Большинство аневризм располагается в области деления средней мозговой артерии на основные ветви и в связи с этим часто имеют широкое основание, распространяющееся на ветви артерий.

При разрыве аневризм часто формируются внутримозговые гематомы в височной, лобной долях или области сильвиевой щели.

Очаговая неврологическая симптоматика обуславливается поражением височной или лобной доли, спазмом средней мозговой артерии. Поэтому наиболее частыми симптомами являются: парез противоположных конечностей, слуховые галлюцинации, нарушение высших корковых функций по "лобному" типу, реже чувствительные и афатические нарушения.

АНЕВРИМЗМЫ ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ

Аневризмы этой локализации не многочисленны и составляют в общей сложности 5-7% от общего числа аневризм.

Локализуются чаще всего в области бифуркации и ствола базилярной артерии. Аневризмы ствола базилярной артерии подразделяются на аневризмы нижней части основной артерии и терминальных отделов позвоночных артерий, а также на аневризмы верхней части основной артерии - аневризмы базилярной-верхней мозжечковой артерии.

Клиника разрыва аневризм характеризуется более тяжелым течением, чем кровоизлияние из аневризм другой локализации. В острой стадии САК выявляются неврологические симптомы локального поражения образований задней черепной ямки и ствола мозга :дизартрия, дисфагия, нистагм, атаксия, парезы 3.5.6 и 7 нервов в сочетании с альтернирующими пирамидными парезами.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ АНЕВРИЗМЫ

Частота множественных аневризм по данным ангиографии составляет от 2,8% до 33,5%. У большинства больных сданной патологией выявляются 2-3аневризмы в одном сосудистом бассейне или 2-3 в нескольких бассейнах. Однако встречаются больные, у которых обнаруживаются 5-6 и более аневризм.В проблеме множественных аневризм значительную актуальность представляет сочетание мешотчатых аневризм с аневризматическими выпячиваниями стенок артерий и воронкообразными расширениями устьев задней соединительной артерии, передней ворсинчатой артерии и глазной артерии. Эти образования, не имея таких типичных деталей мешотчатой аневризмы, как шейка и тело, аналогичны аневризмам по своим патоморфологическим изменениям и в некоторых случаях могут со временем превращаться в истинные аневризмы.

Первостепенное значение имеет определение аневризмы, явившейся источником кровоизлияния, так как от этого зависит хирургическая тактика лечения. Наличие очаговых неврологических симптомов, ангиографические признаки кровоточившей аневризмы, наличие локального скопления крови или ишемического очага на компьютерных или ядерно-магнитных томограммах, очаговые изменения на электроэнцефалограмме, замедление линейного кровотока по данным допплерографии при кровоизлияниях из артериальных аневризм помогают определить кровоточившую аневризму. Тщательный анализ клинических и анамнестических данных показал их большие диагностические возможности. Наиболее информативными являются очаговые неврологические симптомы в первые часы и первые трое суток заболевания. Это прежде всего относится к преходящим пирамидным симптомам, нарушению чувствительности, речи, парезу глазодвигательного нерва.

Анализ ангиограмм с целью определения источника кровоизлияния проводится на основании традиционных ангиографических признаков: неровность контуров аневризмы, преимущественная зона распространения артериального спазма, локализация гематомы, наличие дивертикула, увеличение размера аневризмы по сравнению с предшествующими ангиографическими данными.

При множественных аневризмах наибольшую вероятность разрыва имеют аневризмы задне-нижней мозжечковой артерии и передней мозговой-передней соединительной артерии, наименьшую - аневризмы субклиноидного отдела внутренней сонной артерии. Источниками рецидивирующего кровоизлияния при множественных аневризмах в большинстве случаев служит одна и та же аневризма и в редких случаях другие аневризмы. Причем разрывается наибольшая из нескольких имеющихся у больного аневризм.

ДИАГНОСТИКА.

Церебральная ангиография.

Окончательный диагноз аневризм сосудов мозга, определение ее точной локализации, формы и размера возможны только с помощью ангиографии.

При подозрении на артериальную аневризму применяются как пункционная каротидная и вертебральная ангиография, так и катетеризационная, с введением катетера через бедренную или плечевую артерии.

Для решения вопроса о целесообразности срочного хирургического вмешательства по поводу разрыва артериальной аневризмы ангиография считается допустимой в любые сроки, в том числе в острой стадии САК,

Противопоказания к ангиографии возникают только в тех случаях, когда в связи с общим состоянием больного операция невозможна и всякое дополнительное вмешательство может только усугубить его состояние.

Важное значение имеет применение при артериальных аневризмах серийной ангиографии, преимущества которой по сравнению с обычной неоспоримы. Она позволяет изучить разные фазы кровообращения в аневризме и сосудах мозга, дает более точные сведения о локализации аневризмы и ее форме, выявляет обусловленные спонтанными разрывами аневризм циркуляторные нарушения в мозге.

Распознавание на ангиограммах крупных артериальных аневризм обычно не вызывает затруднений. Однако не всегда легко обнаружить аневризму небольшого размера, поскольку они могут оказаться скрытыми за очертаниями

артерий, располагающихся вблизи аневризм. Не всегда удается четко определить шейку аневризмы. Определенное значение для выявления небольших аневризм, уточнения их локализации и строения шейки имеют снимки головы больного при ангиографии не в обычных, а в так называемых косых проекциях.

Важное диагностическое значение имеет феномен задержки контрастного вещества в полости аневризмы.

Компьютерная томография головы (КТГ).

КТГ при подозрении на артериальную аневризму необходимо производить с внутривенным введением контрастного препарата больному. При наличии аневризмы может обнаружиться локальное скопление контрастного вещества в полости аневризмы.

При наличии ангиоспазма в бассейне локализации аневризмы возможны ишемические изменения мозга, хорошо визуализирующиеся на сканах.

КТГ позволяет выявить наличие излившейся крови как в субарахноидальном пространстве (последствия САК), так и веществе мозга или полости желудочков, а также оценить степень отека мозга, возможную дислокацию и смещение мозга.

КТГ исследование наиболее информативно при множественных аневризмах и в острой стадии кровоизлияния с неясной локализацией аневризмы.

Краниография.

В ряде случаев для диагностики аневризмы большое значение может

иметь обычная краниография. Наиболее важным краниографическим

признаком является характерные тонкие кольцевидные тени, которые дают на

снимках петрифицированные аневризмы.

Некоторые крупные базально расположенные аневризмы могут вызвать

деструкцию костей основания черепа. Чаще всего причиной костных изменений

бывают аневризмы внутренней сонной артерии в кавернозном синусе.