Снотворные средства

Производные барбитуровой кислоты — барбитал (веронал), бар-битал-натрий (мединал), фенобарбитал (люминал), барбамил, эта-минаЛ'Натрий (нембутал), гексобарбитал, циклобарбитал.

Барбитураты средней продолжительности действия (гексобарби­тал, циклобарбитал; этаминал-натрий, барбамил) при применении через рот быстро всасываются через слизистые оболочки желудка и
кишок и оказывают снотворный эффект уже через 10—30 мин после приема.

По быстроте инактивации в организме, происходящей главным образом в печени, барбитураты средней продолжительности действия распределяются следующим образом: гексобарбитал > циклобарби­тал > этаминал-натрий > барбамил. Средства данной подгруппы практически не кумулируют в организме и выводятся почками. В за­висимости от особенностей их фармакокинетики снотворный эффект барбитуратов средней продолжительности действия колеблется от 3—4 ч (гексобарбитал) до 5—8 ч (циклобарбитал, зтаминал-натрий, барбамил).

К барбитуратам длительного действия относятся: барбитал, бар-битал-натрий, фенобарбитал, которые по сравнению с другими бар­битуратами медленнее всасываются через слизистые оболочки же­лудка и кишок, в связи с чем сон наступает через 1—1,5 ч. Они метаболизируются печенью значительно медленнее и лишь ча­стично, нескоро выводятся почками и поэтому могут кумулировать в организме. Длительность снотворного эффекта этих препаратов со-ставляет 6—8—10 ч. Из сказанного выше становится очевидным, что при заболеваниях печени и почек (с пониженным диурезом) действие барбитуратов более интенсивно и продолжительно; вместе с тем бо­лее реальна опасность отравления.

Тяжелая кома возникает при приеме барбитуратов средней про­должительности действия (барбамил, этаминал-натрий) в дозе бо­лее 2,5 г; барбитуратов длительного действия (барбитал, фенобар­битал) — в дозе более 4—5 г.

Барбитураты длительного действия при концентрации в крови свыше 0,1 г/л вызывают тяжелые отравления, требующие примене­ния гемодиализа (см. с. 42).

Смертельная доза барбитуратов составляет в среднем 0,1 г/кг массы тела.

Патогенез и симптомы отравления. При остром отравлении бар­битуратами наиболее существенно их угнетающее влияние на цент­ральную нервную систему. Угнетение функции коры большого моз­га, тормозящее влияние на стволовую часть и продолговатый мозг приводят к выключению сознания и наступлению коматозного со­стояния, для которого наиболее характерно глубокое нарушение функции дыхания, вплоть До остановки, исчезновение болевых, так­тильных и сухожильных рефлексов. Минутный объем легких умень­шается вследствие замедленного и поверхностного дыхания. К то­му же токсические дозы барбитуратов, снижая сократительную функцию миокарда и тонус гладкой мускулатуры сосудов, вызыва­ют значительные гемодинамические нарушения, уменьшение сердеч­ного выброса, объема циркулирующей крови, снижение артериально­го и венозного давления, что в целом приводит к углублению гипок­сии тканей. В поздней стадии отравления возникает также паралич сосудодвигательного центра, сопровождающийся коллаптоидным со­стоянием.

Характер нарушения дыхания в определенной мере зависит от длительности действия барбитуратов.

При отравлении барбитуратами более короткого действия (нем-буталом) преобладают нарушения дыхания по типу механической асфиксии, в то время как при отравлении барбитуратами длительно­го действия (фенобарбиталом) чаще возникают пневмония и дисциркуляторные расстройства дыхания (П. Л. Сухинин и соавт., 1970).

Вследствие нарушения обмена веществ, увеличения теплоотдачи понижается температура тела, в отдельных случаях (особенно у де­тей) отмечается гкпертермия из-за обезвоживания организма, гипок­сии подкорковых областей мозга, где расположены центры термо­регуляции. Угнетение диуреза обусловлено влиянием токсических доз барбитуратов на гипоталамо-гипофизарную область мозга. Оли-гурия приводит к повышению уровня остаточного азота в крови.

Трофические расстройства, понижение резистентности организма в сочетании с застойными явлениями в легких и нарушением венти­ляции вызывают бронхопневмонию.

Барбитураты оказывают паралитическое влияние непосредствен­но на капиллярное ложе, что сопровождается повышением прони­цаемости сосудистой стенки. Это в сочетании с нарушением крово­обращения и тяжелой гипоксией может привести к отеку легких и (реже) мозга.

В клинической картине отравления барбитуратами различают 4 стадии: 1) засыпания; 2) поверхностной комы; 3) глубокой комы; 4) посткоматозный период.

Каждая из стадий, кроме первой, имеет два варианта течения: осложненное и неосложненное (П. Л. Сухинин и соавт., 1970).

Стадия засыпания характеризуется сонливостью, слабостью, апатией, нечеткой речью, атаксией. Зрачки умеренно сужены, реак­ция на свет удовлетворительная. Наблюдается гиперсаливация. Реф­лекторная активность сохранена, больной реагирует на болевые, сильные слуховые раздражители. Функции дыхания и кровообраще­ния не нарушены.

Легкая степень отравления может ограничиться только этими проявлениями, причем через 10—15 ч больной самостоятельно про­сыпается без применения какого-либо лечения.

В стадии поверхностной комы, которая наступает вслед за этим периодом, наблюдается глубокий сон с сохранением рефлексов, со­знания нет. Зрачки сужены, роговичный, зрачковый и сухожильные рефлексы сохранены, но ослаблены. Возможно появление патологи­ческих рефлексов — Бабинского, Россолимо, небольшая ригидность мышц затылка.

Дыхание замедленное, отмечается непостоянный цианоз. Пульс полный, несколько учащенный, артериальное давление в пределах нормы.

Возможны аллергические проявления в виде высыпаний и отека различной локализации.

В этот период бывают осложнения: механическая асфиксия вследствие бронхореи, западения языка, аспирации рвотных масс.

При прогрессировании отравления возникает глубокая кома с арефлексией (последним исчезает зрачковый рефлекс), отсутствием мышечного тонуса, сужением зрачков (при асфиксии они расширя­ются), цианозом, похолоданием конечностей, поверхностным, замед­ленным дыханием, иногда дыханием типа Чейна—Стокса. Наблюда­ется острая сердечно-сосудистая недостаточность с ослаблением пульса, снижением артериального давления, температуры тела. Отме­чается задержка мочеотделения и дефекации. Возможные осложне­ния: остановка дыхания, коллаптоидная реакция, отек легких и (реже) мозга, пароксизмальная тахикардия.

Посткоматозный период характеризуется нарушением коорди­нации движений. Наблюдаются двигательное беспокойство, психи­ческая оглушенность, эмоциональная лабильность, иногда депрессия, непостоянная неврологическая симптоматика. Выражены птоз, нару­шение конвергенции, нистагм, диплопия.

Осложнения в этой стадии проявляются в виде психических рас­стройств, пневмонии, нарушения трофики тканей.

В случаях легких отравлений барбитуратами сонливость про­должается в течение суток, при отравлениях средней тяжести глу­бокий сон длится 1—2 сут, при тяжелых — 3—5 сут и более.

Первая помощь и лечение. Лечение направлено на быстрейшее выведение яда из организма, восстановление жизненно важных функций организма и прежде всего дыхания, на борьбу с многочис­ленными осложнениями, возникающими в период острого отравле­ния барбитуратами. Немедленные мероприятия — удалить слизь из трахеи отсасыванием через мягкие резиновые катетеры, обеспечить проходимость дыхательных путей. При наличии ларингоспазма или этека гортани провести интуоацию трахеи (максимум на 1 сут; или 1 грахеотомию. Обеспечить адекватное поступление кислорода. Одновременно необходимо провести мероприятия по быстрейшему удалению яда из организма. Невсосавшуюся часть яда удаля­ют из желудка путем промывания через зонд (теплой водой со смесью активированного угля или раствором перйанганата калия 1:1000, или 2% раствором .гидрокарбоната натрия). При коматоз­ном состоянии промывание производят с предварительной интуба­цией, с осторожностью (в положении лежа на животе), имея в виду
опасность возникновения аспирационной пневмонии. Если после приема барбитуратов прошло более 3—4 ч, промывание бесполезно.

После промывания дополнительно вводят в желудок взвесь
активированного угля и назначают сульфат натрия (но не сульфат магния, так как при всасывании иона магния может усилиться угнетающее действие арбитуратов!).

Для удаления из организма всосавшегося яда используют метод форсированного диуреза с одновременным ощелачиванием крови 4% раствором гидрокарбоната натрия (см. с. 37). Предварительную гидратацию осуществляют путем введения 500 мл 5% раствора глюкозы или полиэлектролитной жидкости, содержащей в 1 л 7,2 г лакгата или гидрокарбоната натрия, по 2,1 г хлорида натрия и калия,
18 г глюкозы. Внутривенно вводят 20% раствор маннита или 50% раствор мочевины (в изотоническом растворе хлорида натрия) в количестве 0,5 г/кг массы тела.

С целью контроля за диурезом производят катетеризацию мочевого пузыря, стараясь добиться диуреза порядка 6—8 л/сут. :

У лиц с нарушенной функцией почек, у которых невозможно \ провести форсированный диурез, а также при высокой исходной концентрации барбитуратов в сыворотке крови (свыше 0,1 г/л), наибо- < иее целесообразным является раннее применение гемодиализа (см. с. 44) или, если данный метод невозможен, перитонеального диа­лиза (см. с. 43), а также детоксикационной гемосорбции (см. с. 45).

Если нет такой возможности, рекомендуется операция частично- ; го замещения крови (см. с. 41), которую следует делать больным пожилого возраста, особенно при сопутствующей сердечно-легочной '; патологии (гипергидратация, пневмония).

Для более быстрого выведения барбитуратов из организма не­обходимо введение 3—4 л изотонического раствора хлорида натрия или 5—10% раствора глюкозы (внутривенно, под кожу, в клизме).

Для стимулирования дыхания и кровообращения возможно при­менение физиологического антидота—бемегрида (внутривенно по 10 мл 0,5% раствора через каждые 10 мин) до появления рефлек­сов и углубления дыхания.

В стационаре проводят капельное внутривенное введение 100мл 3,5% раствора бемегрида вместе с 1 л изотонического раствора хло­рида натрия до выведения больного из коматозного состояния (вос-:тановление болевой чувствительности, зрачковых и корнеальных рефлексов, повышение тонуса поперечиополосатой мускулатуры).

Однако в последние годы к применению аналептиков при бар-Зитуратной коме относятся крайне осторожно. Бемегрид оказался малоэффективным как стимулятор дыхания при тяжелых отравле-диях, характеризующихся возникновением глубочайшей комы, по­этому в этой стадии его применять нельзя.

Е. С. Колосов и В. И. Величко (1970) рекомендуют в качестве

аналептиков при остром отравлении барбитуратами и другими сно­творными смесь, состоящую из 2 мл 20% раствора кофеин-бензоата натрия, 3 мл 10% раствора коразола, 10 мл 0,5% раствора бемегри-да и 2—4 мл кордиамина. Вводят в вену каждые 5—10 мин.

Вместе с тем применение аналептиков в дозах, граничащих с токсическими, может сказаться отрицательно на ряде функций орга­низма, вызывая различные нарушения в виде гипертермни, судорож­ных проявлений, психозов и т. д.

Противопоказания к назначению аналептиков — выраженная гипоксия, нарушение сердечно-сосудистой деятельности.

Основными терапевтическими мероприятиями для борьбы с ге-модинамическими нарушениями являются: внутривенная перфузия высокомолекулярных растворов — плазмы, гемодеза (неокомпенса-на), растворов электролитов с целью повышения венозного тонуса и венозного притока к сердцу, стимуляция сердечной деятельности строфантином К, применение сосудосуживающих средств — адрена­лина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, мезатона. При остановке дыхания проводят реанимационные мероприятия, в пер­вую очередь управляемое (аппаратное) дыхание (см, с. 33).

Для профилактики и лечения пневмонии назначают антибиотики с момента поступления в клинику — бензилпенициллин (натриевую или калиевую соли) не менее 2 000 000 ЕД в сутки (по 300 000 ЕД каждые 3 ч), стрептомицина сульфат 1000 000 ЕД в сутки (2 раза по 500000 ЕД). Профилактика трофических поражений (пролежни, местный отек подкожной основы) состоит в частом позертывании больного и устранении механического давления на кожу (резиновые круги, мягкий матрац, вата, исключение фиксирующих повязок и т. п.), применении камфорного или разбавленного этилового спир­та для протирания кожи 2—3 раза в день.

Для борьбы с гемолизом и ацидозом используют внутривенное введение 4% раствора гидрокарбоната натрия.

Лицам пожилого возраста показаны антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД внутримышечно).

При резкой гипертермии применяют внутримышечно амидопирин (10—20 мл 4% раствора) или анальгин (1—2 мл 50% раствора).

Необходимо проведение витаминотерапии. Большое значение имеет уход за больным — отсасывание слизи из бронхов, согревание при значительном понижении температуры, гигиена тела и ротовой полости, катетеризация мочевого пузыря, грелки на поясничную об­ласть для увеличения диуреза, обработка пролежней и др. Строгий постельный режим.

К числу лекарственных средств, в состав которых входят бар­битураты, относятся беллатаминал(белласпон; в одной таблетке со­держится 0,02 г фенобарбитала, 0,0003 г эрготамина тартрата, 0,0001 г суммы алкалоидов красавки), беллоид(в одной таблетке содержится 0,03 г бутилэтилбарбитуровой кислоты, 0,0003 г эрготок­сина и 0,0001 г суммы алкалоидов красавки). Смертельная доза для взрослых 30—50 таблеток.

Отравления этими препаратами часто встречаются в детском возрасте, особенно у маленьких детей, которые могут соблазниться красивым видом и сладковатым вкусом данных таблеток.

Симптомы отравления. При остром отравлении появляются симп­томы отравления атропином (см. с. 85), к которым вскоре (через 1 — 1,5 ч) присоединяются признаки отравления барбитуратами. После короткого периода возбуждения наступают сонливость, забытье, коматозное состояние с гипо- или арефлексией, сниженной темпера­турой, замедленным дыханием, учащенным пульсом, ацидозом. Воз-. можность остановки дыхания при тяжелых отравлениях усугубля­ется тем обстоятельством, что к явлениям перевозбуждения дыха­тельного центра с последующим его истощением, вызванным атро­пином, присоединяется угнетение дыхательного центра вследствие интоксикации барбитуратами.

Первая помощь в таких случаях состоит в повторном промыва­нии желудка через зонд с последующим назначением солевого сла­бительного (сульфат натрия), очистительной клизмы, проведения форсированного диуреза с одновременным ощелачиванием плазмы (водная нагрузка путем внутривенного введения 5% раствора глю­козы, раствора Рингера, изотонического раствора хлорида натрия, введение диуретиков типа фуросемида в дозе до 5 мг/кг массы в сутки, маннита или мочевины с одновременным введением 4% рас­твора гидрокарбоната натрия под контролем кислотно-щелочного состояния). Одновременно проводятся мероприятия по борьбе с воз­буждением (см. с. 36) и коматозным состоянием (см. с. 64).

К снотворным средствам принадлежат также хлоралгидрат, нок-cupOHj тетридин, нитразепам (эуноктин). Картина интоксикации и меры первой помощи те же, что и при отравлении барбитуратами. Особенности отравления отдельными соединениями приведены ниже.

Хлоралгидрат. Смертельная доза составляет в среднем 10 г, но описаны случаи смерти от 4 г хлоралгидрата и благополучного ис­хода у принявшего 30 г данного препарата.

При приеме хлоралгидрата через рот наблюдаются ввиду вы­раженного раздражающего действия жжение по ходу пищевода и желудка, слюнотечение, тошнота, рвота, иногда кровавая. Кратко­временный период возбуждения (15—30 мин) сменяется глубоким наркотическим сном и коматозным состоянием с цианозом, поверх­ностным дыханием, резким снижением артериального давления, тем­пературы тела. Смерть наступает от остановки дыхания или парали­ча сердца. Последний особенно вероятен у лиц, страдающих заболе­ваниями сердца.

Меры помощи те же, что и при отравлении- барбитуратами (см. с. 63).

Ноксирон.Смертельная доза для взрослого составляет 10—20 г. Препарат медленно всасывается, явления интоксикации могут воз­никнуть через несколько часов после приема. Холинолитические свойства ноксирона обусловливают возникновение сухости во рту, мидриаза (при отравлении барбитуратами — миоз).

При тяжелых отравлениях (концентрация в крови выше 0,3 г/л) наблюдается коматозное состояние, характеризующееся дыхатель­ными и циркуляторными расстройствами, вплоть до коллапса. Ввиду того что препарат плохо выводится почками, метод форсированного диуреза неэффективен. Показаны гемодиализ (см. с. 44) или перито-неальный диализ (см. с. 43), детоксикационная гемосорбция (см. с. 45).

Поиск по сайту: