Мои Конспекты
Главная | Обратная связь


Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Класифікація хронічної серцевої недостатності



Полтава - 2015

Кількість годин:

1. Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність (ХСН) є розповсюдженим синдромом, що має величезне соціальне значення. Від 0.4% до 2% дорослого населення мають ХСН, а серед осіб у віці старше 75 років її поширеність може досягати 10%. Незважаючи на значні досягнення в лікуванні кардіологічних захворювань, поширеність ХСН не знижується, а продовжує рости. За даними Фремінгемського дослідження, частота ХСН подвоюється кожне десятиліття.

ХСН різко погіршує якість життя хворих і в 4 рази підвищує ризик летальності. Ризик раптової смерті в пацієнтів з ХСН підвищений в 5 разів у порівнянні з особами контрольної групи, що не мають проявів серцевої недостатності. Соціальне значення ХСН дуже велике й визначається, у першу чергу, більшою кількістю госпіталізацій і пов'язаних із цим більших фінансових витрат.

Таким чином, проблема ХСН має величезне значення у зв'язку з неухильним ростом числа випадків хронічної серцевої недостатності, що зберігається високою захворюваністю й смертністю, незважаючи на успіхи в лікуванні, високою вартістю лікування декомпенсованих хворих.

Загальна мета познайомити студентів старших курсів медичних факультетів із загальними принципами ведення хворих із хронічною серцевою недостатністю.

 

2. Конкретні цілі:

 

Студент повинен:

· Знати етіопатогенез виникнення синдрому серцевої недостатності (СН) різного генезу;

· Вміти проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із СН;

· Аналізувати основні клінічні синдроми, особливості клінічного перебігу захворювань з СН;

· Обгрунтувати застосування методів діагностики;

· Трактувати особливості лабораторних і інструментальних методів дослідження;

· Пояснити принципи диференціального діагнозу різних клінічних варіантів хронічної СН;

· Виявляти основні варіанти клінічного перебігу та ускладнень захворювань, що супроводжуються СН;

· Скласти план обстеження та диференційованого лікування хворих з СН на різних стадіях перебігу в залежності від основного захворювання;

· Проводити первинну та вторинну профілактику захворювань синдромом СН;

· Обгрунтувати прогноз та працездатність.

 

 

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

 

Назви попередніх дисциплін Отриманні навики
1. Нормальна анатомія Особливості анатомічної будови серцево-судинної системи
2. Нормальна фізіологія Нормальна фізіологія системи кровообігу
3. Патологічна фізіологія Основні етіологічні чинники і ланки патогенезу захворювань різного генезу, перебіг яких ускладнюється розвитком СН
4. Патологічна анатомія Основні патоморфологічні механізми розвитку СН
5. Пропедевтика внутрішніх хвороб Знати схему історії хвороби Демонструвати уміння проводити опитування (збір скарг, анамнезу захворювання та життя) Володіти методикою фізикального обстеження пацієнтів
6. Фармакологія Класифікація, фармакокінетіка, фармакодинаміка препаратів, які призначаються при захворюваннях, що супроводжуються СН. Виписування рецептів

 

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін Визначення
Хронічна серцева недостатність це патофізіологічний синдром, при якому у результаті того або іншого захворювання серцево-судинної системи відбувається зниження насосної функції, що призводить до дисбалансу між гемодинамічною потребою організму й можливостями серця
Варіант серцевої недостатності 1 .Із систолічною дисфункцією ЛШ: ФВ ЛШ 45 % і менше; 2. Із збереженою систолічною функцією ЛШ: ФВ ЛШ більше 45 %.
Нутритивний статус це комплекс клінічних, антропометричних і лабораторних показників, що характеризують кількісне співвідношення м'язової і жирової маси тіла пацієнта
Альтернуючий пульс   (p. alternans) - ритмічний пульс, що характеризується правильним чергуванням слабких і сильних ударів.
Мелодія «ритму галопу» трьохчленний ритм, обумовлений найчастіше посиленням III (шлуночкового) тону; це протодіастолічний галоп. При посиленні передсердного (IV) тону і уповільненні передсердно-шлуночкової провідності з'являється пре систолічний ритм галопу
Мозковий натрійуретичний пептид. також відомий, як натрійуретичний пептид типу В (BNP) або GC-B, пептидний гормон. Продукується кардиоміоцитами шлуночків серця у відповідь на надмірне розтягнення клітин серцевого м'яза; є раннім маркером серцевої недостатності.

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Етіологія, патогенез синдрому СН різного генезу.

2. Класифікація та клінічний перебіг захворювань, що супроводжуються СН.

3. Діагностичне значення змін даних лабораторних та інструментальних методів дослідження при СН.

4. Диференціальна діагностика основних захворювань із синдромом СН.

5. Основні методи лікування СН.

6. Первинна та вторинна профілактика, прогноз та працездатність.

 

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Оволодіти навичками фізикального обстеження хворого.

2. Визначати показання, протипоказання для проведення ехокардіографіі, коронаровентрикулографії, спірографії, ВЕМ та ін. методів обстеження, які застосовуються для визначення причин СН.

3. Трактувати дані лабораторних та інструментальних методів дослідження.

4. Проводити диференціальну діагностику основних захворювань, які супроводжуються СН.

5. Складати план лікувальних заходів при хворобах різної етіології із синдромом СН згідно існуючих стандартів.

6. Виписувати рецепти лікарських засобів, які використовують для лікування та профілактики таких хворих.

7. Визначати показання для терапевтичних і хірургічних методів лікування.

8. Надавати невідкладну допомогу хворим з гострою серцевою недостатністю.

9. Визначати прогноз пацієнтів з синдромом СН, призначати реабілітаційні заходи.

Зміст теми:

Хронічна серцева недостатність – це патофізіологічний синдром, при якому у результаті того або іншого захворювання серцево-судинної системи відбувається зниження насосної функції, що призводить до дисбалансу між гемодинамічною потребою організму й можливостями серця.

Із сучасних клінічних позицій ХСН являє собою захворювання з комплексом характерних симптомів (задишка, стомлюваність і зниження фізичної активності, набряки та ін.), які пов'язані з неадекватною перфузією органів і тканин у спокої або при навантаженні й часто з затримкою рідини в організмі. Першопричиною є погіршення здатності серця до накопичення або спорожнювання, що обумовлене ушкодженням міокарда, а також дисбалансом вазоконстрикторних і вазодилатуючих нейрогуморальних систем.

 


Визначення серцевої недостатності (СН)

СН – клінічний синдром, що характеризується такими особливостями:
Скарги при типовій СН Задишка у спокої або під час фізичного навантаження, слабкість, втома, набряки гомілок
Симптоми типової СН Тахікардія, тахіпное, легеневі хрипи, плевральний випіт, набухання шийних вен, периферичні набряки, гепатомегалія
Об’єктивні докази морфологічних і функціо­нальних змін серця у спокої Кардіомегалія, третій серцевий тон, серцеві шуми, зміни на ЕКГ, підвищення рівня мозкового натрійуретичного пептиду


За механізмом формування СН виділяють наступні причини розвитку цього синдрому.

I. Ураження серцевого м'яза (міокардіальна недостатність).

1. Первинні:
– міокардити;
– ідіопатична дилатаційна кардіоміопатія.

2. Вторинні:
– гострий інфаркт міокарда;
– хронічна ішемія серцевого м'язу;
– постінфарктний і атеросклеротичний кардіосклероз;
– гіпо- або гіпертиреоз;
– ураження серця при системних захворюваннях сполучної тканини;
– токсико-алергійні ураження міокарду.

II. Гемодинамічне перевантаження шлуночків серця.

1. Підвищення опору вигнанню (збільшення постнавантаження):
– системна артеріальна гіпертензія (АГ);
– легенева артеріальна гіпертензія;
– стеноз гирла аорти;
– стеноз легеневої артерії.

2. Збільшення наповнення камер серця (збільшення переднавантаження):

– недостатність мітрального клапану;
– недостатність аортального клапану;
– недостатність клапану легеневої артерії;
– недостатність тристулкового клапану;
– уроджені вади серця зі скиданням крові зліва направо.

III. Порушення наповнення шлуночків серця.


1. Стеноз лівого або правого атріовентрикулярного отвору.
2. Ексудативний та констриктивний перикардит.
3. Перикардіальний випіт (тампонада серця).
4. Захворювання з підвищеною жорсткістю міокарда й діастолічною дисфункциєю:
– гіпертрофічна кардіоміопатія;
– амілоїдоз серця;
– фіброеластоз;
– ендоміокардіальний фіброз;
– виражена гіпертрофія міокарда, у тому числі при аортальному стенозі, АГ та інших захворюваннях.

IV. Підвищення метаболічних потреб тканин.

1. Гіпоксичні стани:
– анемії;
– хронічне легеневе серце.
2. Підвищення обміну речовин:
– гіпертиреоз.

3. Вагітність.


Запам'ятайте!

Найбільш частими причинами серцевої недостатності є:

– ІХС, включаючи гострий інфаркт міокарду і постінфарктний кардіосклероз;

– артеріальна гіпертензія, у тому числі у комбінації з ІХС;

– клапанні вади серця.

Скарги

При ХСН хворі найчастіше згадують про: інспіраторну задишку – найчастіший симптом СН, який виникає внаслідок застійного повнокров’я сосудів легень; характеризується прискоренням дихальних рухів, їх посиленням. На початку захворювання задишка спостерігається лише під час фізичної активності. З прогресуванням захворювання задишка може з’являтися і у спокої. Це веде до стомлення дихальних м’язів і розвитку – почуття нестачі повітря; ортопное – задишка лежачи; серцебиття; дискомфорту у ділянці серця; слабкості та стомлюваності.

Анамнез

 

Необхідно з’ясувати, коли у хворого з'явилися перші прояви хвороби, важливо прослідкувати за динамікою розвитку клінічних симптомів.
Збираючи анамнез, необхідно звернути увагу на причини виникнення захворювання, звернути увагу на фактори ризику (ожиріння, паління, цукровий діабет, фізичне чи емоційне перенавантаження, інфаркт міокарду, аритмії та ін.).

Об'єктивне обстеження

Суб'єктивні клінічні симптоми, що дають підстави припускати наявність хронічної серцевої недостатності:

– задишка при фізичному навантаженні;

– слабкість, швидка втомлюваність при фізичних навантаженнях;

– кашель при фізичному навантаженні та/або у положенні лежачи;

– нічна пароксизмальна задишка;

– ортопное;

– олігурія;

– симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (важкість у животі, нудота, запори, анорексія та ін.) та центральної нервової системи (сонливість, збудження, дезорієнтація – як правило, у разі кінцевої клінічної стадії ХСН).

Об'єктивні клінічні ознаки, що дають підстави припускати наявність хронічної серцевої недостатності:

– двобічні периферичні набряки;

– гепатомегалія

– набухання та пульсація яремних вен;

– асцит, гідроторакс (частіше правобічний або двобічний);

– двобічні крепітувальні хрипи;

– тахіпное;

– тахісистолія, тахіаритмія;

– альтернуючий пульс;

– розширення меж серця;

– ІІІ протодіастолічний тон (мелодія «ритму галопу»);

– IV пресистолічний тон (при діастолічній СН);

– акцент ІІ тону над легеневою артерією;

– зниження нутритивного статусу, що відзначається при загальному огляді.

 

Таблиця 2

Загальні клінічні ознаки серцевої недостатності

Домінуючі клінічні прояви Симптоми Ознаки
Периферичні набряки/застій Задишка Втома Виснаження Анорексія Периферичні набряки Підвищення тиску в яремних венах Набряк легень Гепатомегалія Асцит Перевантаження рідиною (застій) Кахексія
Набряк легень Виражена задишка Крепітація та хрипи над легеневим випотом Тахікардія, тахіпное
Кардіогенний шок Сплутаність свідомості Слабкість Холодні кінцівки Поганий периферичний кровотік САТ<90 мм рт. ст. Анурія та олігонурія
Підвищення АТ (гіпертензивна СН) Задишка Звичайно підвищується АТ, виявляється гіпер­трофія ЛШ, ФВ збережена
Правошлуночкова СН Задишка Виснаження Ознаки дисфункції ПШ Підвищення тиску в яремних венах Периферичні набряки Гепатомегалія Закрепи та здуття кишечника

 

Як правило, у конкретного хворого на ХСН проявляється лише частина наведених суб'єктивних та об'єктивних ознак. Та жодна із них, взята окремо, не достатньо інформативна для встановлення діагнозу ХСН. Тому первинна діагностика ХСН має базуватися лише на комплексі ознак, і попередній діагноз ХСН є тим більш вірогідним, чим більшу їх кількість відзначають у хворого.

Остаточний клінічний діагноз ХСН може бути встановлений лише з урахуванням даних інструментального (насамперед ехокардіографічного) дослідження.

 

Класифікація хронічної серцевої недостатності

 

У нашій країні використовуються дві клінічні класифікації хронічної СН, що істотно доповнюють одна одну. Одна з них, створена М.Д. Стражеско і В.Х. Василенко за участю Г.Ф. Ланга і затверджена на ХІІ Всесоюзному з'їзді терапевтів (1935 р.), заснована на функціонально-морфологічних принципах оцінки динаміки клінічних проявів серцевої декомпенсації.

Таблиця 3
Класифікація хронічної серцевої недостатності

Стадія Клініко-морфологічна характеристика
I стадія Прихована серцева недостатність, яка виявляються тільки при фізичному навантаженні (задишкою, тахікардією, швидкою втомлюваністю).
II А стадія Ознаки ХСН у спокої виражені помірно. Гемодинаміка порушена лише в одному з відділів серцево-судинної системи (у малому чи великому колі кровообігу).
II Б стадія Закінчення тривалої стадії прогресування ХСН. Виражені гемодинамічні порушення, у які залучена вся серцево-судинна система (і малий, і великий кола кровообігу).
III стадія Виражені порушення гемодинаміки й ознаки венозного застою в обох колах кровообігу, а також значні порушення перфузії і метаболізму органів і тканин.


Таблиця 4
Класифікація СН за NYHA*.

 

Функціональний клас
Клас I Немає обмеження фізичної активності. Звичайна фізична діяльність не викликає надмірної втоми, серцебиття або задишки.
Клас II Легке обмеження фізичної діяльності Звичайна фізична активність призводить до втоми, серцебиття або задишки.
Клас III Відмічається обмеження фізичної діяльності. Менша, ніж звичайно, діяльність призводить до втоми, серцебиття або задишки
Клас IV Не в змозі зайнятися будь-якою фізичною діяльністю без відчуття дискомфорту. Виникають симптоми у спокої.

 

Примітки: * NYHA – New York Heart Association.

 

Функціональна класифікація хронічної СН Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA, 1964) заснована на чисто функціональному принципі оцінки тяжкості стану хворих без характеристики морфологічних змін і порушень гемодинаміки у великому чи малому колі кровообігу. Вона проста і зручна для застосування в клінічній практиці і рекомендована до використання Міжнародним і Європейським суспільствами кардіологів.

Формулюючи діагноз хронічної СН, доцільно використовувати дві класифікацій, що істотно доповнюють одна одну. При цьому варто вказувати стадію хронічної СН за М.Д. Стражеско і В.Х. Василенко, а в дужках – функціональний клас СН за NYHA, що відбиває функціональні можливості даного пацієнта.

Розрізняють наступні варіанти хронічної серцевої недостатності:
1 – з систолічною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду 45% і менш);
2 – зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (фракція викиду більш 45%) (Табл. 5).

 

Таблиця 5

Ехокардіографічні критерії розмежування систолічної і діастолічної дисфункції лівого шлуночка (ЛШ)

Показники ультра­зву­кового дослідження серця Систолічна дисфункція ЛШ Діастолічна дисфункція ЛШ
Фракція викиду ЛШ Менш 40–45% Більш 45–50% (при гіпертрофічній кардіо­міопатії – підвищена)
Дилатація ЛШ Виражена Відсутня або незначна
Дилатація лівого передсердя Характерна Характерна
Відношення ЛП / кінцево-діастолічний розмір Менш 0,65 0,75 і більш
Товщина стінок ЛШ у діастолу Нормальна чи стоншена Стовщення (крім ре­стриктивних уражень)
Тип наповнення ЛШ за даними дослід­ження транс­мітра­ль­ного кровотоку (показник Е/А) Рестриктивний Гіпертрофічний чи псевдонормальний

 

 

Клінічні форми СН:

1. Систолічна й діастолічна СН. Систолічна СН обумовлена порушенням насосної функції серця, а діастолічна – розладами розслаблення міокарда шлуночків. Такий розподіл усіх випадків СН на систолічну й діастолічну досить умовно, оскільки існує чимало захворювань, для яких характерна як систолічна, так і діастолічна дисфункция ЛШ.

 

1. Гостра й хронічна СН. Клінічні прояви гострої СН розвиваються протягом декількох хвилин або годин, а симптоматика хронічної СН – від декількох тижнів до декількох років від початку захворювання. Слід мати на увазі, що гостра, наприклад, левошлуночкова недостатність (серцева астма, набряк легенів) може виникати на фоні довгостроково поточної хронічної СН.

2. Лівошлуночкова, правошлуночкова, бівентрикулярна (тотальна) СН. При лівошлуночковій (або "лівосерцевій") недостатності переважає симптоматика венозного застою крові в малому колі (задишка, ядуха, набряк легенів, положення ортопное, вологі хрипи в легенях та ін.), а при правошлуночковій – у великому колі кровообігу (набряки, гепатомегалія, набрякання шийних вен та ін.). Слід усе ж мати на увазі, що такий чіткий розподіл клінічної картини захворювання на ліво- і правошлуночкову недостатність найбільше характерно для гострої СН. Симптоматологія хронічної СН часто розвивається за типом бівентрикулярної (тотальної) СН, коли має місце застій крові у венах як малого, так і великого кіл кровообігу.

3. СН із низьким і високим серцевим викидом. У більшості випадків систолічної СН (гострої або хронічної) має місце тенденція до зниження абсолютних значень серцевого викиду (зменшення ударного об’єму, хвилинного об’єму, серцевого індексу, ФВ). Така ситуація виникає при гострому інфаркті міокарду, ІХС, АГ, міокардитах і інших захворюваннях. Однак у тих випадках, коли первісно є збільшення метаболічних потреб органів і тканин або недостатність кисневої транспорт­ної функції крові (гіпертиреоз, хронічне легеневе серце, вагітність, артеріо-венозні шунти, хвороба Педжета, анемія), як правило, виявляється помірне компенсаторне підвищення серцевого викиду, обумовлене, зокрема, збільшенням об’єма циркулюючої крові у результаті значної затримки натрію й рідини під впливом активації РААС.

Діагностика СН

 

Діагностичні тести є найбільш чутливими для виявлення у хворих СН зі зниженою ФВ. Рідко підтвердження діагнозу спостерігається у хворих на СН зі зниженою ФВ. Ехокардіографія — найбільш доцільний метод для оцінки систолічної та діастолічної дисфункції.

Електрокардіограму необхідно виконувати кожному хворому з підозрою на СН (табл. 6).

 

Таблиця 6

Загальні зміни ЕКГ при СН

Зміни Причини Клінічні дії
Синусова тахікардія Декомпенсована СН, анемія, лихоманка, гіпертиреоїдизм Фізикальне обстеження Лабораторні дослідження
Синусова брадикардія Приймання бета-блока­торів, анти аритмічних засобів, гіпотиреоз, синдром слабкості синусового вузла Оцінка медикаментозної терапії Лабораторні дослідження
Передсердна аритмія /миготі­ння/ фібриляція Гіпертиреоїдизм, інфекція, некомпенсована СН, інфаркт Сповільнення АВ-провідності, медична конверсія, електроверсія, катетерна абляція, антикоагулянти
Шлуночкова аритмія Ішемія, інфаркт, кардіоміопатія, міокардит, гіпокаліемія, гіпомагніемія, передозування дигіталісу Лабораторні дослідження, тести з навантаженням, коронарна ангіографія, електрофізіологічні дослідження, імплантація кардіовертерного дефібрилятора
Інфаркт / ішемія ІХС ЕхоКГ, визначення рівня тропонінів, коронарна ангіографія, реваскуляризація
Q - хвилі Інфаркт міокарду, гіпертрофічна кардіо­міопатія, передчасне збудження ЕхоКГ, коронарна ангіографія
Лівошлуночкова гіпертрофія Підвищений АТ, аортальні клапанні вади, гіпертрофічна кардіоміопатія Доплер-ЕхоКГ
АВ-блокада Інфаркт міокарду, ток­сична дія медика­мен­тів, міокардит, саркоїдоз, хвороба Лайма Оцінка медикаментозного лікування і водія ритму, системні захворювання
Мікровольтаж Ожиріння, емфізема, перикардіальний випіт, амілоїдоз ЕхоКГ, рентгенографія органів грудної порожнини
Тривалість QRS>120 мс Електрична десинхронія ЕхоКГ, постановка водія ритму, дефібриляція


Рентгенографія органів грудної порожнини — істотний компонент діагностики СН. Дає можливість оцінити вираженість легеневого набряку, а також з’ясувати легеневі причини задишки або причини, пов’язані з патологією грудної клітки (табл. 7).

 

Таблиця 7

Загальні зміни на рентгенограмі органів грудної порожнини при СН

Зміни Причини Клінічні дії
Кардіомегалія Розширений ЛШ, ПШ, перикардіальний випіт Доплер - ЕхоКГ
Шлуночкова гіпертрофія Підвищений АТ, аортальний стеноз, гіпертрофічна кардіоміопатія   Доплер - ЕхоКГ
Легені без змін Легеневий набряк малоймовірний Переглянути діагноз (якщо пацієнт не лікувався) Тяжкі захворювання легень малоймовірні
Венозний застій легень Підвищення тиску в ЛШ Підтвердження лівошлуночкової СН
Інтерстиціаль­ний набряк Підвищення тиску в ЛШ Підтвердження лівошлуночкової СН
Плевральний випіт Двобічний випіт свідчить на користь СН Легенева інфекція, хірургічний або пухлинний транссудат Розглянути несерцеві причини При великій кількості рідини рекомендована пункція
Лінії Керлі В Збільшений лімфатичний тиск Мітральний стеноз або хронічна СН
Підвищена прозорість легеневих полів Емфізема, легенева емболія Спіральна комп’ютерна томографія, спірометрія, ЕхоКГ
Легенева інфекція Пневмонія, можливо, вторинна, як наслідок набряку легень Розглянути як інфекцію, так і СН
Інфільтрація легень Системні захворювання Діагностичні процедури

 




Поиск по сайту:







©2015-2020 mykonspekts.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.