Мои Конспекты
Главная | Обратная связь


Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Немедикаментозне лікування ХСН




Дієта хворих з ХСН

1. При ХСН рекомендується обмеження прийому повареної солі, причому тим більше, ніж виражені симптоми хвороби й застійні явища

I ФК - не вживати солоної їжі (до 3 г);

II ФК - плюс не досолювати їжу (до 1,5 г);

III ФК - плюс продукти зі зменшеним змістом солі й готування без солі (<1,0 г).

2. Обмеження споживання рідини актуально при декомпенсованому важком

перебігу ХСН, що вимагає в/в введення діуретиків. У звичайних ситуаціях обсяг

рідини не рекомендується збільшувати більше 2л/добу (мінімум прийому рідини - 1,5 л/д).

3. Їжа повинна бути калорійної, легко засвоюватися, з достатнім вмістом вітамінів, білка.

Наявність ожиріння або надлишкової ваги погіршує прогноз хворого із ХСН

і у всіх випадках індексу маси тіла більше 25 кг/м2 вимагає спеціальних мір і

обмеження калорійності харчування.

Приріст ваги > 2 кг за 3 дні, швидше за все, свідчить про затримку рідини в організмі й ризику розвитку декомпенсації.

Прогресивне зменшення маси тіла, обумовлене втратою як жирової тканини, так і м'язової маси, називається серцевою кахексією. Клініцист верифікує патологічну втрату маси тіла в наступних випадках:

1) документованої ненавмисної втрати маси тіла на 5 і більше кг або більш ніж на 7,5 % від вихідної (вага без набряків, тобто вага пацієнта в компенсованому стані) маси тіла за 6 місяців;

2) при вихідному індексі маси тіла (ІМТ) менш 19 кг/м2. (ІМТ = маса тіла

(кг)/ріст (м)).

Режим фізичної активності

Основним для вибору режиму навантажень є визначення вихідної толерантності за допомогою 6-хвилинного тесту. Для пацієнтів, що пройшли менш 150 м, тобто перебувають в ІІІ-ІV ФК, а також мають виражений дефіцит маси тіла, кахексію, загальноприйняті фізичні навантаження не показані (принаймні, на початковому етапі). У цих випадках на першому етапі (період стабілізації стану) пацієнт виконує вправи для тренування м'язів вдиху й видиху. При стабілізації стану пацієнта необхідно почати спробу провести 6-хвилинний тест. Подальша тактика залежить від отриманих результатів. Якщо пройдена відстань менш 200 м, то пацієнтам рекомендується продовжити дихальні вправи. Якщо пройдена відстань більше 200 м, то доцільно рекомендувати фізичні навантаження у формі ходьби. Погіршення стану - посилення задишки, тахікардія, прогресія утоми, зниження загальної маси тіла - є підставою для переходу на попередній щабель, або повернення до дихальних вправ. Для пацієнтів, що пройшли при 6-хвилинному тесті ходьби хоча б 350 м, показані динамічні навантаження (насамперед у вигляді ходьби). Для пацієнтів, що пройшли 500 і більше метрів за 6 хвилин, показані динамічні фізичні навантаження, наприклад, ходьба з прогресивним підвищенням навантаження до швидкості 6 км/год і тривалістю до 40 хвилин у день. Титрація навантаження до 6 - 8 місяців.

З огляду на, що позитивний ефект фізичних тренувань зникає через 3 тижні після введення обмеження фізичних навантажень - введення фізичних навантажень у тривалу (довічну) програму ведення пацієнта з ХСН є необхідним стандартом.

Фізична реабілітація протипоказана при:

– активному міокардиті,

– стенозі клапанних отворів,

– ціанотичних вроджених вадах,

– порушеннях ритму високих градацій,

– нападах стенокардії в пацієнтів з низькою ФВ ЛШ.

 

Медикаментозне лікування ХСН.

Загальні принципи.

  • Інгібітори АПФ, які показані всім хворим із ХСН поза залежністю від етіології, стадії процесу й типу декомпенсації.
  • Бета-адреноблокатори - нейрогормональні модулятори, які застосовують додатково до іАПФ.
  • Антагоністи рецепторів до альдостерону, які застосовують разом з іАПФ і b -адреноблокаторами у хворих з вираженою ХСН.
  • Діуретики - показані всім хворим при клінічних симптомах ХСН, пов'язаних з надлишковою затримкою натрію й води в організмі.
  • Серцеві глікозиди - у малих дозах і з обережністю при синусовому ритмі, хоча при фібриляції передсердь вони залишаються засобом вибору.


Додаткові засоби:

• статини, що рекомендуються до застосування у всіх хворих з ішемічної етіологією ХСН; крім того, що мають здатність запобігати розвитку ХСН у хворих з різними формами ІХС.
• непрямі антикоагулянти, показані до використання у більшості хворих із ХСН, що перебігає на фоні фібриляції передсердь, а також у деяких випадках у пацієнтів із ХСН і сінусовим ритмом.
• периферичні вазодилататори - нітрати, застосовують тільки при супутній стенокардії;
• блокатори повільних кальцієвих каналів - довготривалі дигідропіридини при стенокардії й стійкої АГ;

• антиаритмичні засоби, крімb- адреноблокаторів, що входять у число основних препаратів при небезпечних для життя шлуночкових аритміях;

• аспірин (та інші антиагреганти) для вторинної профілактики після перенесеного інфаркту міокарда;

• неглікозидні інотропні стимулятори – при загостренні ХСН, що перебігає з низьким серцевим викидом і гіпотонією.

Інгібітори АПФ

 

іАПФ показані всім хворим на ХСН (при будь-який етіології й стадії процесу). Ці препарати поліпшують клінічну симптоматику, якість життя, сповільнюють прогресування хвороби, знижують захворюваність і поліпшують прогноз хворих з ХСН, а також запобігають настанню клінічно вираженої декомпенсації. Ефективні від самих початкових стадій ХСН, включаючи безсимптомну дисфункцію ЛШ, до самих пізніх стадій декомпенсації.

Призначення всіх іАПФ починається з малих доз, при їх поступовому (не більше одного разу в 2-3 дні, а при системній гіпотонії ще рідше - не більше одного разу в тиждень) титруванні до оптимальних(середніх терапевтичних) доз. Інгібітори АПФ можна призначати хворим із ХСН при рівні САТ вище 85 мм рт. ст. При низькому САТ (85-100 мм рт.ст.) ефективність іАПФ зберігається, тому їх завжди й обов'язково варто призначати, знижуючи стартову дозу в 2 рази.

Ризик гіпотонії зростає в найбільш важких хворих із ХСН IV ФК при сполученні іАПФ із периферичними вазодилататорами (нітрати, блокатори повільних кальцієвих каналів) і при призначенні після рясного діурезу.

Побічні ефекти. Підвищення креатиніну можливо в 5-15 % хворих із ХСН і пов'язане з основним механізмом дії іАПФ - блокаді впливу АН на рівень ниркової фільтрації, при цьому може розвиватися функціональна ниркова недостатність, що особливо небезпечно у хворих з вихідною гіпонатріємією. У цих випадках показане застосування іАПФ, що мають два шляхи виведення з організму - фозіноприла й спіраприла. Варто уникати призначення лізіноприла.

Сухий кашель типовий побічний ефект усіх іАПФ (2-3 % хворих), пов'язаний із блокадою деградації брадикініну й мінімально виражений у фозіноприла. При розвитку завзятого кашлю повинні бути замінені на АРА, яким не властивий розвиток цього ускладнення.

Симптомна гіпотонія пояснюється основними механізмами дії іАПФ, однак може утрудняти початок терапії іАПФ. У невеликій кількості випадків (3 - 4 %) це може вимагати припинення терапії іАПФ. Є відомості, що у найменшому ступені гіпотонія першої дози розвивається на фоні застосування періпдоприла. Варто пам'ятати, що при розвитку гіпотонії на фоні лікування іАПФ дози потрібно зменшити, а при зупинці лікування зробити все можливе для збереження терапії іАПФ.

Абсолютними протипоказаннями до призначення іАПФ є непереносимість (ангіоневротичний набряк), двосторонній стеноз ниркових артерій, вагітність.

У випадках непереносимості іАПФ можуть бути замінені антагоністами рецепторів до ангіотензину (АРА), хоча при розвитку ниркової недостатності й підвищенні креатиніну. швидше за все й призначення АРА може бути безуспішним.




Поиск по сайту:







©2015-2020 mykonspekts.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.