Мои Конспекты
Главная | Обратная связь

...

Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Пример кейса по теме: «Современные подходы к диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии».



Помощь в ✍️ написании работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Цель: отработать алгоритм диагностики и лечения ТЭЛА

Задачи:

-проанализировать клинический случай пациента с ТЭЛА;

- выявить предрасполагающие факторы к ТЭЛА;

- оценить план обследования у пациентки с ТЭЛА;

- провести дифференциальный диагноз ТЭЛА и выявить возможные ошибки в данном клиническом случае;

- оценить лечебную тактику у пациентки с ТЭЛА;

- предствить алгоритм дальнейших действий для профилактики тромбоэмболических осложнений;

Больная К. 56 лет, работающая, жительница г. Чита, поступила в стационар 21.01.2013г. с жалобами на инспираторную одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, которая купировалась на короткое время после приема нитратов, чувство сдавления за грудиной, слабость.

Из анамнеза заболевания выяснено: много лет страдает АГ, ИБС. АД повышается до 160/80 мм рт ст, давящие боли при умеренной физической нагрузке (при подъеме на 4 этаж), купируются самостоятельно, постоянную антигипертензивную, антиангинальную терапию не принимала. В течение 2-х недель больная отмечала ноющие, распирающие боли и асимметричный отёк левой нижней конечности, за медицинской помощью не обращалась, лечилась гепариновой мазью. Состояние резко ухудшилось 15.01.2014г., когда внезапно появилась одышка, чувство нехватки воздуха в покое, выраженная слабость, головокружение, предобморочное состояние. Вызвали БСМП, зафиксировано АД 170/100 мм рт ст. Ухудшение состояния расценили как гипертонический криз, была оказана помощь: Т. Captoprili 0,025 п/яз., T. Nytroglycerini 0,00025 п/яз., Sol. Furosemidi 0,04 в\м. Врач БСМП оставил пациентку дома в связи с отсутствием мест в стационаре, было рекомендовано лечение в поликлинике по месту жительства. В течение недели больная получала лечение: T. Lisinoprili 0,005*2р. АД стабилизировалось в пределах 120-140/80 мм рт ст, сохранялась инспираторная одышка при незначительной физической нагрузке. По дороге в поликлинику вновь резкое ухудшение самочувствия, наросла одышка в покое, выраженная слабость, головокружение, АД 150/80 мм рт ст. Повторно вызвана БСМП и пациентка доставлена в дежурный стационар с направительным диагнозом: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

Анамнез жизни: От сверстников не отставала. Было 6 беременностей, 6 родов, менопауза с 43 лет, ЗГТ не принимала, осмотр гинекологом авг. 2012г без патологии. Работает вахтером, профессиональных вредностей нет, малоподвижный образ жизни. Аллергологический анамнез не отягощён. Вредных привычек нет.

Объектный статус при поступлении в стационар: состояние средней степени тяжести. Вес 78кг, рост 170 см., ИМТ 26,9. Кожные покровы бледно-цианотичные, умеренной влажности. Дыхание жесткое, единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона над лёгочной артерией, ЧСС 80 в мин., АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отечность левой нижней конечности, болезненность при пальпации глубоких вен.

При обследовании в приемном покое:

Общий анализ крови: Нb 135г/л, лейк. 8▪10*9, СОЭ 7 мм/ч; общий анализ мочи: уд. вес. 1030, белка нет, лейк. нет; коагулограмма: МНО 0,9, АЧТВ 26,2. Д-димер не определялся из-за отсутствия реактивов. Б/х крови: сахар 5,0 ммоль/л, б/бин 12 мкмоль/л, АЛТ 16 Ед/л, АСТ 14Ед/л, мочевина 5,6 мкмоль/л, креатинин 91 ммоль/л. Тропониновый тест отрицательный. КФК, КФК-МВ, ЛДГ, миоглобин не определялись из-за отсутствия реактивов.

Рентген органов грудной клетки: венозное полнокровие.

По ЭКГ: синусовая тахикардия. Признаки систолической перегрузки правого желудочка. Нарушение процессов реполяризации передней, перегородочной, верхушечной, боковой области (отрицательные з.Т в V1-V6).

 

 

 

По ЭхоКГ: Дилатация ствола (до 42 мм) и ветвей легочной артерии (правая 20-22мм, левая 21 мм). Тенденция к увеличению правых отделов сердца (ПЖ КДР 28-31 мм, ПП 51*37мм). Умеренная ТН 1-2 ст., МН 1-2 ст. Значительная легочная гипертензия (среднее ДЛА 44 мм рт ст, СДЛА 66 мм рт ст). Уплотнение стенок аорты, клапанов. Минимальная АН 1 ст. Диастолическая дисфункция желудочков 1 типа.

По данным УЗДГ сосудов нижних конечностей: Неокклюзивный тромбоз наружной подвздошной вены слева, ОБВ слева. Окклюзивный тромбоз ГБВ, БВ, ПКВ, ОБВ слева. Недостаточность клапанов подколенной вены справа. Расширение большой подкожной вены с сохранением функции клапанов.

В связи с выявленными изменениями дежурный кардиолог заподозрил ТЭЛА, и больная направлена на экстренную МСКТ с контрастированием легочной артерии. При данном исследовании выявлено: субмассивная тромбоэмболия легочных артерий и их ветвей. Инфаркты верхней доли левого легкого. Одиночные очаговые образования средней доли правого легкого.

Больная осмотрена сосудистым хирургом: Посттромботическая болезнь левой нижней конечности. Подострый флеботромбоз глубоких вен левой нижней конечности.

Осл.: ТЭЛА умеренного риска от 15.01.2013г. Инфаркт- пневмония в верхней доле слева. ХВН II ст. слева

 

После дообследования больной выставлен клинический диагноз:

Осн.: Посттромботическая болезнь левой нижней конечности. Подострый флеботромбоз глубоких вен левой нижней конечности.

Осл.: ТЭЛА умеренного риска от 15.01.2013г. Инфаркт- пневмония в верхней доле слева. ХВН II ст. слева

Сопут. Гипертоническая болезнь III стад., 2 степ., риск 4. ИБС Стабильная стенокардия 2ф.к. ХСН 2А, 2 ф.к.

Пациентка госпитализирована в отделение реанимации, начата терапия:

Sol. Nytroglycerini 0,1% 10,0 в/в капельно под контролем АЧТВ.

Sol. Heparini 1000 ЕД/час в/в через дозатор.

Tab. Warfarini 0, 0025 2таб. 1 раз в сутки в 17.00, подбор дозы до МНО 2-3.

Tab. Bisoprololi (Concor) 0,005 1 таб. утром,

Тab. Rosuvastatini 0,01 1 таб. вечером,

Tab. Verospironi 0,025 2 таб. утром, 2 таб. обед,

Tab. Amlodipini 0,01 1таб. вечером,

Таb. Acidi acetylsalicylici 0,075 1таб. вечером

 

В данной клинической ситуации на догоспитальном этапе 15.01. не была заподозрена ТЭЛА. При оценке индекса Wells у пациентки по клиническим данным высокая вероятность тромбоза глубоких вен и ТЭЛА (ноющие, распирающие боли и асимметричный отёк левой нижней конечности), развитие дыхательной недостаточности (выраженная одышка) и слабость могли быть вызваны ТЭЛА [1,4]. Врачом БСМП были не дооценены клинические данные и больная не госпитализирована в стационар. Не типично в данном случае повышение АД, при ТЭЛА отмечается снижение АД вплоть до развития шока. У данной пациентки также имели место слабые предрасполагающие факторы к венозным тромбоэмболическим осложнениям: длительное нахождение в положении сидя (работает вахтером) и варикозное расширение вен нижних конечностей [1]. В данном случае не было признаков острого коронарного синдрома: отсутствовали ангинозные боли, не было типичных изменений ЭКГ, эхоКГ, отрицательный тропониновый тест [2,5]. Дежурным кардиологом проведен правильный диагностический поиск: клинические данные, ЭКГ, эхоКГ, МСКТ с контрастированием легочной артерии помогли диагностировать ТЭЛА. Так как основным источником ТЭЛА являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей, правильным было назначение УЗДГ сосудов нижних конечностей и осмотр сосудистого хирурга. Не был определен Д-димер, который является важным биохимическим маркером тромбоэмболических осложнений [1,4]. Тактика лечения ТЭЛА зависит от объема ТЭЛА и риска смертельного исхода в остром периоде ТЭЛА. В данном случае имела место субмассивная ТЭЛА, подострое течение с средним риском смертельного исхода (тропониновый тест отрицательный, шок отсутствовал, имеет место дисфункция правого желудочка) [1,4,6]. Согласно российским клиническим рекомендациям при субмассивной ТЭЛА показана антикоагулянтная терапия, тромболизис не показан. Тактика лечения была правильной. Гепарин назначают 80 ЕД/кг в/в болюсно, затем 18 Ед/кг/час в/в с помощью дозатора под контролем АЧТВ (должно повысится в 1,5-2 раза) с одновременным назначением варфарина до целевого МНО 2-3 с последующей отменой нефракционированного гепарина. Для профилактики рецидива венозных тромбоэмболических осложнений при первом эпизоде ВТЭО показано применение пероральных антикоагулянтов в течение 3 месяцев [4]. Учитывая наличие у пациентки ИБС, ГБ назначены дезагреганты, статины, Б-адреноблокаторы. Нитраты, мочегонные, блокаторы кальциевых каналов показаны для лечения постэмболической легочной гипертензии [2, 6]. После выписки рекомендуется продолжить прием:

Tab. Warfarini 0, 0025 2таб. 1 раз в сутки в 17.00, подбор дозы до МНО 2-3 .

Tab. Bisoprololi (Concor) 0,005 1 таб. утром,

Тab. Rosuvastatini 0,01 1 таб. вечером,

Tab. Verospironi 0,025 2 таб. утром, 2 таб. обед,в течение 3 месяцев.

Tab. Amlodipini 0,01 1таб. вечером,

Таb. Acidi acetylsalicylici 0,075 1таб. вечером

Необходимо рекомендовать контроль коагулограммы, УЗДГ сосудов нижних конечностей, ЭхоКГ через 1 месяц. Больной необходимы дополнительные исследования для исключения приобретенных и наследственных тромбофилий: исследование антитромбина III, протеинов C, S, кофактора гепарина), гомоцистеин, антитела к кардиолипину, уровень плазминогена, фибриногена и продуктов его распада, тканевой активатор плазминогена, генетическое исследование тромбофилий [6].

 

Литература:

 

1. Гиляров М.Ю. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение и профилактика / М.Ю. Гиляров, Д.А.Андреев – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 96с.

2. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 830с.

3. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2012.-Приложение №2. – С.3-53

4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. - 2010. - Том 4, выпуск 2, №1. - С.3-37

5. Сыркин А.Л. Острый коронарный синдром : уч. пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / А.Л Сыркин, Н.А. Новикова, С.А. Терехин. – М. : МИА, 2010. – 440 с.

6. Тромбоэмболии легочной артерии и тромбофилитические состояния : современные принципы диагностики и лечения / А.В. Никитин [и др.]; под ред. П.В. Ипатова. – М.: Миклош, 2011. – 120 с.

Доверь свою работу ✍️ кандидату наук!
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой



Поиск по сайту:







©2015-2020 mykonspekts.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.