Мои Конспекты
Главная | Обратная связь

...

Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Догоспитальная помощь должна быть оказана в первые минуты, часы с начала развития инсульта!!!





Помощь в ✍️ написании работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

1. Оценка состояния витальных функций - дыхательных путей, дыхания и кровообращения по алгоритму АВС.

2. Восстановление проходимости дыхательных путей, проведение туалета дыхательных путей, ликвидация западения языка, удаление зубных протезов (при наличии таковых). При необходимости – интубация трахеи.

3. Ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 2-4 л/мин. (при наличии клинических признаков гипоксии)

4. Искусственная вентиляция легких (при оценке по шкале ком Глазго <= 8 баллов, тахипное > 30 в минуту или брадипное менее 12 в минуту, сатурации ниже 95%, нарастающем цианозе кожных покровов)

5. Катетеризация магистральных сосудов и начало в/в инфузии 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 100 мл/час.

6. Первичная медицинская помощь – базисная (недифференцированная) терапия.

 

Функции Базисная терапия
Нормализация гемодинамики: а) артериальная гипертензия - Не снижать АД, ниже 220/120 мм рт.ст.!!! - Снижать АД не более, чем на 10-15% от исходного АД! - Препараты вводить только в/в! 1. α- β-адреноблокаторы: лабеталол 5-20 мг болюсно (или инфузия 2-5 мг/мин.) или селективные α-адреноблокаторы: урапидил (эбрантил) 10-50 мг в/в болюсно, затем инфузия 5-40 мг/час или селективные β-блокаторы – эсмолол 250-500 мг в/в болюсно, затем инфузия 50-100 мкг/кг/мин; метопролол 5-10 мг болюсно. или ингибиторы АПФ (эналаприл 0,625-1,25 мг в/в струйно в течении 5 минут.
б) артериальная гипотензия - Глюкокортикоиды –преднизолон(дексаметазон) в дозе 50-75-100-150 мг внутривенно. - Допамин 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы или хлорида натрия внутривенно капельно; - Реополиглюкин 200,0-400,0 мл внутривенно капельно.
При нарушении сердечного ритма(по результатам ЭКГ и клиническим данным) См. протокол по аритмии
Эпилептический статус - Бензодиазепины – сибазон 10-20 мг в/в. При необходимости повторного введения – 10-20 мг в/в капельно. - Препарат выбора – магния сульфат 25% р-р (250 мг/мл) в/в медленно в течении 10-15 мин (первые 3 мл в течении 3 минут или в/в капельно на 100-200 мл 0,9% р-ра натрия хдорида.
Отек мозга Не применять фуросемид – риск гемоконцентрации и усугубление отека мозга - Голову пациента и верхнюю часть туловища поднять на 20-30 градусов (при исключении травмы шейного отдела позвоночника); - Исключить сдавление яремных вен; o Устранение причин усугубляющих проявления отека мозга: нормализация температуры тела; контроль АД; устранение болевого синдрома (при необходимости); - Биофлавоноиды– L-лизина эсцинат 10 мл в/в струйно или капельно на 100-200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, корвитин 0,5 г в/в капельно на 100-200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
Гипертермия - анальгин 25-50% - 2 мл в/в струйно - диклофенак 3,0 внутримышечно
Рвота, икота - Церукал (метоклопрамид) 10 мг (1 мл) внутримышечно или внутривенно;
Метаболическая защита мозга (нейропротекторы).   - Магния сульфат 25% р-р (250 мг/мл) в/в медленно в течении 10-15 мин. - Цитиколины 1 г в/в капельно на 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида;

 

7. Срочная госпитализация больного в неврологическое или инсультное (преимущественно, при наличии такового) отделение.

На выполнение данного протокола должно быть затрачено не более 30 минут. В зависимости от обстоятельств лечебные мероприятия протокола могут быть проведены как на месте возникновения инсульта, так и во время транспортировки больного.

 

 

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Недифференцированная терапия

1. Оксгенация 60-80% кислорода. При неадекватном дыхании – интубация и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода – 5 мин, затем – 40-60%.

2. Катетеризация магистральных сосудов.

3. Инфузия 0,9% хлорида натрия – 10-12 мл/кг, или реосорбилакт или сорбилакт - 10-12 мл/кг в/венно, медленно

4. Стабиллизация гемодинамики: – при возникновении выраженной гипотонии – дофамин, добутамин, норадреналин. Дозы повышают до обеспечения систолического АД – 100 мм рт ст..

5. При высоких цифрах АД – не снижать АДс ниже 170-180 мм.рт.ст.

6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат в/венно медленно, L-лизина эсцинат внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

7. Нормализация вегетативных нарушений: антипиретики, оксибутират натрия.

8. Симптоматическая терапия.

9. Госпитализация в неосложненных случаях - в нейрохирургическое или неврологическое отделение, при нарушениях витальных функций - в реанимационное или нейрохирургическое отделение.

 

 

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Кислородную терапию целесообразно проводить пациентам, в которых есть клинические признаки нарушения функции внешнего дыхания и/или насыщение крови кислородом (сатурация) ниже 95 %. Оксгенация 60-80% кислорода. При нарушении сознания ингаляция кислорода проводится обязательно. При неадекватном дыхании – интубация и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода – 5 мин, затем – 40-60%. ИВЛ показана при: брадипное (ЧД меньше чем 12 за минуту), тахипное (ЧД больше чем 35-40 за минуту), сатурации ниже чем 95%, возрастающем цианозе кожного покрова.

2. Катетеризация магистральных сосудов.

3. Инфузия 0,9% хлорида натрия, сорбилакт в/венно, медленно

4. Контроль АД. Резкое снижение может привести к ухудшению состояния пациента, поэтому, из-за сложности адекватного контроля темпов снижения АД. Не проводится коррекция АД при выявлении САД не больше чем 220 мм рт. ст. и/или ДАД не больше чем 120 мм рт. ст.

5. Стабиллизация гемодинамики – при неэффективности инфузионной терапии – добутамин, норадреналин. Дозы повышают до обеспечения систолического АД – 100 мм рт ст.

6. Інфузионная терапия: проводится введением 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 100 мл/ч.

7. Коррекция уровня глюкозы проводится при выявлении уровня глюкозы в крови меньше чем 3,0 ммоль/л - необходимо ввести 40-80 мл 20% раствора глюкозы в/в болюсно.

8. Противосудорожная терапия: диазепам - в/в 10-20мг (2-4мл), в случае необходимости повторного введения – 20мг в/в крапельно. Магния сульфат при судорожном синдроме - вводить в/в медленно болюсно 25% (250 мг/мл) раствор в течение 10-15 мин. (первые 3,0 мл за 3 мин.) или капельно в 100,0 – 200,0 мл раствора 0,9 % натрия хлорида.

9. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат в/венно медленно, L-лизина эсцинат в/венно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

10. Симптоматическая терапия.

11. Госпитализация в неврологическое или ОИТ по показаниям.

Противопоказано и не рекомендовано при подозрении на ОНМК:

1. Противопоказано применение фуросемида для лечения отека мозга из-за углубления ишемии мозга.

2. Противопоказано введение растворов глюкозы, коллоидных растворов для проведения инфузионной терапии.

3. Введение нейропротекторних и ноотропних препаратов, препаратов янтарной кислоты на догоспитальном этапе не рекомендовано.

 

 

ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Недифференцированная терапия

1. Оксгенация 60-80% кислорода. При неадекватном дыхании – интубация и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода – 5 мин, затем – 40-60%.

2. Катетеризация магистральных сосудов.

3. Инфузия 0,9% хлорида натрия, или реосорбилакт, или сорбилакт в/венно, медленно

4. Стабиллизация гемодинамики – при неэффективности инфузионной терапии – добутамин, норадреналин. Дозы повышают до обеспечения систолического АД – 100 мм рт ст..

5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат в/венно медленно, L-лизина эсцинат внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

6. Нормализация вегетативных нарушений: антипиретики, оксибутират натрия.

7. Симптоматическая терапия.

8. Госпитализация в неврологическое или ОИТ по показаниям.

 

 

МЕНИНГИТ, ЭНЦЕФАЛИТ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия.

2. При сохраненном сознании - ингаляция кислорода через носовой катетер; при ступоре, сопоре, коме I-II ст. - инсуфляция кислорода через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме III ст. - интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

3. Противосудорожная терапия - диазепам 0,2-0,3 мг/кг в/венно, медленно; при отсутствии эффекта - оксибутират натрия или тиопентал натрия 5-7 мг/кг в/венно, медленно.

4. Дегидратационная терапия.

5. Нейропротекция

6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: магния сульфат 25% р-р 10-25 мг/кг в/венно медленно, L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

7. Инфузионная терапия.

8. Глюкокортикоиды - преднизолон 2-3 мг/кг или др. в перерасчете на преднизолоновую дозу.

9. Госпитализация в ОИТ.

 

МЕНИНГИТ, ЭНЦЕФАЛИТ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. По показаниям - реанимационные мероприятия.

2. При сохраненном сознании - инсуфляция 100% кислорода через носовой катетер; при сопоре, коме I ст. - инсуфляция 100% кислорода через носовой катетер или ларингеальную маску; при коме II-III ст. -интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

3. Противосудорожная терапия: сибазон 0,5% р-р в дозе 0,1 мл/кг, при неэффективности - тиопентал натрия 5-7 мг/кг внутривенно медленно (не более 1% раствора), натрия оксибутират 20% - 0,5 мл/кг в/венно.

4. Противоотечная терапия: магния сульфат 25% р-р 1,0 мл/год в/венно медленно, лазикс 1-2 мг/кг внутривенно медленно.

5. Гормональные – преднизолон 2-20 мг/кг, дексаметазон.

6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия - L-лизина эсцинат: у детей в возрасте 1-5 лет -0,22 мг/кг, 5-10 лет -0,18 мг/кг, 10-14 лет -0,15 мг/кг, старше 14 лет - 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно; 2,0% р-р эуфиллина – 6-8 мг/кг в/венно.

7. При гипертермии - краниогипотермия, ацелизин 0,1-0,2 мл/год жизни или 50% раствор анальгина в дозе 0,1-0,2 мл/10 кг (не более 2 мл 50% раствора) внутривенно или с димедролом или супрастином в дозе 1,5-2,0 мг/кг, ректальные свечи парацетамола (эфералгана) в дозе 0,1 г или суспензия найз (50 мг в 50 мл) по 1,5 мг/кг рег ов.

8. При нарушении микроциркуляции – реополиглюкин или ГЭК или реосорбилакт 6-8 мл/кг внутривенно капельно.

9. Госпитализация в ОИТ.

 

 

ВЕГЕТАТИВНЫЙ КРИЗ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Седативные препараты;

2. при отсутствии эффекта - транквилизаторы – сибазон;

3. при тахикардии β-адреноблокаторы – анаприлин, метапролол, бревиблок;

4. при гипертензии с брадикардией - нифедипин;

5. сернокислая магнезия – по показаниям - 25% раствор 5-10 мл в/венно на 10 мл изотонического раствора

 

 

ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. коррекция (при наличии) нарушений со стороны основной патологии;

2. нормализация показателей гемодинамики (см. соответствующие протоколы);

3. коррекция вегетативных и психических проявлений (см. протокол вегетативный криз).

4. При высоком риске развития острой кардиальной и мозговой патологии – госпитализация в стационар по ведущему синдрому.

 

 

ЛИХОРАДКА, ГИПЕРТЕРМИЯ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. При выраженной неврологической симптоматике – см. «Нейротоксикоз»

2. Парацетамол 10-15 мг/кг, или ибупрофен (детям старше 3 месяцев) 5-10 мг/кг внутрь, или ацелизин 0,1 -0,2 мл/год жизни, или 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно; или суспензия найз (50 мг в 50 мл) по 1,5 мг/кг per os.

3. При неэффективности – жаропонижающие в комбинации с дроперидолом или димедролом; ренальган.

4. При нарушениях микроциркуляции (холодные конечности при гипертермии, озноб) – компламин, никошпа (никошпан), трентал, агапурин, папаверин 2% в дозе 0,5 мг/кг или бензодиазепины (сибазон, реланиум, диазепам) в дозе 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно.

5. При снижении АД - преднизолон 1-2 мг/кг или дексаметазон в перерасчете на преднизолоновую дозу 3-5 мг/кг.

6. При восстановленной микроциркуляции (кожа горячая, гиперемирована, конечности теплые) применяют физические методы увеличения теплоотдачи.

7. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия 100% кислородом.

8. При явлениях шока - инфузия ПСК или изотонического раствора натрия хлорида 10 мл/кг, или препаратов ГЭК (гекодез) 4-6 мл/кг.

9. По показаниям - реанимационные мероприятия.

10. Госпитализация в тяжелых случаях в О ИТ.

 

 

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

 

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

1. Оксигенотерапия. Проводится ингаляция увлажненного O2 через носовые катетеры или через маску со скоростью 1-2 л/мин

2. Адреналин. Применяют «тестирующие» дозы адреналина. Его вводят подкожно: при массе тела меньше 60 кг – 0,3 мл; при массе от 60 до 80 кг – 0,4 мл, при массе более 80 15-30 мин. Если улучшение все таки не наступает, то устанавливают систему для внутривенных инфузий с адреналином, и внутривенное введение адреналина начинают 4-6 капель в минуту.

3. Эуфиллин. Разработаны новые схемы лечения препаратами, содержащими теофиллин. Для расчета используют как правило: 1 мг теофиллина равен 1,2 мг эуфиллина. При этом определяют так называемые нагрузочные дозы и дозы, необходимые для поддержания постоянной концентрации эуфиллина в крови.

4. Кортикостероиды Чем тяжелее АС, тем больше показаний для немедленной терапии кортикостероидами. Следует подчеркнуть необходимость первоначально высокой дозы кортикостероидов, вводимой внутривенно. Минимальная доза – 30 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона, или 4 мг дексаметазона. Астматический статус купируется не столько величиной отдельных доз, сколько продолжительностью лечения.

5. Ингаляционная терапия. Большинству больных показана ингаляционная терапия β-адреномиметиками; используют фенотерол, алупент, сальбутамол и другие препараты. Исключения составляют случаи лекарственной тахифилаксии или передозировки симпатомиметиков.

6. Инфузионная терапия. Инфузионная терапия является важнейшим компонентом лечения АС, направленным на восполнение дефицита жидкости и ликвидацию гиповолемии, общий объем инфузионной терапии 3-5 л/сут.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Легкий приступ:

Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 10 мин или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 10 мин. Оценить результаты терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

Среднетяжелый приступ:

Сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 мин или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 минут и будесонид (Пульмикорт) 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 10 мин. Оценить результаты терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

Тяжелый приступ:

1. Сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 минут или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 мин. и будесонид (Пульмикорт) 2000-4000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.

2. При неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина.

Угроза остановки дыхания:

1. Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 10 минут или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2 мл (40 капель) через небулайзер в течение 10 мин., будесонид (Пульмикорт) 4000-8000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.

2. При неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина.

3. При неэффективности проводят интубацию трахеи, ИВЛ.

4. При недостаточном эффекте у пациентов со среднетяжелым или тяжелым приступом и при угрозе остановки дыхания возможно дополнительное введение системных глюкокортикоидов в соответствующих дозах.

 

 

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Полусидячее положение (ортопноэ), ингаляция 40% кислорода 2-5 мин каждые 2 часа.

2. Эуфиллин 2% р-р в суточной дозе 15-20 мг/кг в/венно, в тяжелых случаях до 30 мг/кг в 3-4 приема, лучше в/в, капельно.

3. Ингаляция сальбутамола (вентолина) 2,5-5,0 мл, при недостаточном эффекте - беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 кап.) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап.) - детям старше 6 лет, при отсутствии эффекта - ингаляция будесонида 0,25-1,0 мг/мл, или беклометазона дипропионат 50-100 мкг, или флютиказона пропионат 25-125 мкг.

4. При отсутствии эффекта и прогрессировании ДН - интубация трахеи, ИВЛ.

5. При отсутствии эффекта и прогрессировании ДН – глюкокортикоиды (преднизолон 3-5 мг/кг в/венно).

6. Госпитализация в ОИТ.

 

 

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Оксигенотерапия.

2. При выраженной артериальной гипотензии - инфузия терапия, при необходимости - симпатомиметики.

3. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

4. Инфузионная терапия по показаниям.

5. Патогенетическая терапия осложнений.

6. Госпитализация обязательно на носилках (во избежание ортостатического коллапса).

 

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Оксигенотерапия увлажненным кислородом.

2. При нарушении микроциркуляции (холодные конечности, мраморная кожа при высокой температуре) с явлениями ДВС-синдрома – гепарин 50-100 ЕД/кг, реосорбилакт, реополиглюкин.

3. При явлениях инфекционно-токсического шока – инфузионная терапия, вазотонические средства (мезатон или допамин, адреналин), высокие дозы глюкокортикоидов.

4. Госпитализация обязательна!

 

 

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Полусидячее положение.

2. Ингаляция увлажненного 30-40% кислорода.

3. Медикаментозная терапия:

- кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) в больших дозах – 10 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту. Начальная доза 5 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту

- сальбутамол, вентолин, беродуал, атровент, будесонит, пульмикорт или другие ИКС

- при выраженном отеке гортани – ингаляции 0,1% адреналина в дозе 0,3-1,0 мл, разведенного в 3-5 мл изотонического раствора

- седативная терапия - сибазон 0,2-0,5 мг/кг в/венно, дроперидол 0,1 мл/кг.

4. При отсутствии эффекта - интубация трахеи, ИВЛ, ургентная коникотомия.

5. Госпитализация в ОИТ.

 

 

ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ У ДЕТЕЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Удаление инородного тела у грудных детей (младше 1 года):

- Уложить ребенка на свое предплечье животом вниз, голова должна быть ниже туловища, и нанести 5 ударов по спине между лопатками основанием ладони.

- Перевернуть ребенка на спину и произвести 5 толчков в грудную клетку на 1 палец ниже межсосковой линии по продольной оси грудины.

- Если инородное тело видно в ротоглотке и нет опасности протолкнуть его, производят попытку удаления.

- Удаление инородного тела вслепую у маленьких детей противопоказано из-за опасности усугубить обструкцию.

- Обеспечить проходимость дыхательных путей и провести ИВЛ.

- В случае неэффективности ИВЛ изменить положение головы и повторить попытку ИВЛ.

- В случае безуспешности мероприятий - повторить весь цикл сначала.

2. У детей 1-8 летнего возраста:

- Удерживать ребенка на своем бедре вниз головой, ударить 5 раз между лопатками.

- Перевернуть ребенка на спину. Быстро нажать на грудину на уровне межсосковой линии 5 раз.

- Осмотреть ротоглотку, попытаться удалить инородное тело. После удаления - ИВЛ.

- При безуспешности мероприятий - повторять весь цикл до извлечения инородного тела.

3. У детей старше 8-летнего возраста:

- Произвести прием Геймлиха: стать сзади сидящего или стоящего ребенка, наклонить его туловище вперед, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот и произвести резкий толчок вверх по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком.

- Выполнить толчок 5 раз.

- Если больной лежит, использовать положение «всадника»: произвести резкий толчок проксимальной частью нижней ладони крестообразно сложенных рук между пупком и мечевидным отростком, толчкообразно нажимать в направлении внутрь и вверх 5 раз.

- При появлении инородного тела в ротоглотке попытаться его удалить и произвести ИВЛ.

- При неэффективности мероприятий - произвести 5 ударов между лопатками и 5 ударов по грудине, затем - ИВЛ.

- Продолжать прием Геймлиха до ликвидации обструкции, чередуя с ИВЛ.

4. При безуспешности – ургентная коникотомия

5. Безотлагательная госпитализация в ЛОР-отделение.

Примечания: при полной обтурации дыхательных путей инородным телом следует выбирать метод, который окажется эффективным, ибо он является актом жизнеобеспечения;

— у ребенка, находящегося в сознании, вышеприведенные приемы проводятся в положении стоя или сидя, у ребенка без сознания - лежа на боку;

— у новорожденных и маленьких детей манипуляции проводят в положении лицом вниз на бедре реаниматора, давление на грудную клетку производится двумя пальцами, компрессия живота не применяется.

 

 

ОТРАВЛЕНИЕ ПРОДУКТАМИ ГОРЕНИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Коррекция угрожающих жизни расстройств: гиповолемии, обструкции дыхательных путей, коматозных состояний.

2. Ингаляция 100% кислорода с темпом 6-10 л/мин.

3. При явлениях обструкции дыхательных путей - ингаляция β2-агонистов (сальбутамол, вентолин) 2-3 мг через ингалятор в течение 5-10 мин или комбинированных бронхолитиков (беродуал 1-2 мл).

4. Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон) в дозах – 5 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту внутривенно.

5. При необходимости - интубация трахеи и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода.

6. Срочная госпитализация в ОИТ.

 

 

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Медицинская помощь - см. разделы соответствующей патологии.

 

 

СТЕНОКАРДИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Физический и психоэмоциональный покой.

2. Нитраты быстрого действия - нитроглицерин по 1 таблетке сублингвально трижды через 5 минут или аэрозоль нитромик (изомик) 0,4-0,5 мг, изомик.

3. Ацетилсалициловая кислота 0,5 г или аспекард 300 мг – разжевать или др. препараты ацетилсалициловой кислоты, тикагрелор – 180мг; клопидогрел – 300мг.

4. При отсутствии противопоказаний – β-блокаторы: анаприлин 20-40 мг, метапролол 25-50 мг или другие β-адреноблокаторы.

5. Обезболивание в зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состояния (не затягивая приступа!) – наркотические или ненаркотические аналгетики в комбинации с дроперидолом или димедролом внутривенно медленно или дробно.

6. При необходимости - седативные препараты.

7. Коррекция артериального давления и сердечного ритма.

8. При брадикардии - 1 мг атропина внутривенно.

9. При желудочковых экстрасистолиях - кордарон 300- 450 мг.

10. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда- госпитализация на носилках после относительной стабилизации состояния в кардиологическое или инфарктное отделение.

 

 

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST (ИНФАРКТ МИОКАРДА без зубца Q и нестабильная стенокардия)

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Физический и эмоциональный покой.

2. Таблетки нитроглицерина сублингвально через 3-5 минут или аэрозольные нитраты. При непереносимости нитратов – сиднофарм (молсидомин).

3. Аспирин 250мг или аспирин-кардио 300 мг (аспекард) или тикагрелор – 150мг или клопидогрел – 300мг.

4. Восстановление коронарного кровотока: корвитин 0,5 г. в/венно на 50 мл физиологического раствора, надропарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл и/к), эноксапарин или другие НМГ, гепарин 5 000 ЕД в/венно струйно или в/венно капельно или подкожно.

5. Оксигенотерапия.

6. Аналгезия в зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состояния (не затягивая приступа!) – наркотические или ненаркотические аналгетики в комбинации с дроперидолом или димедролом или с седативными (транквилизаторами) внутривенно медленно дробно.

7. β-блокаторы - анаприлин 10-40 мг сублингвально или метопролол или эсмолол или бисопролол (под контролем ЧСС и АД).

8. При желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций – кордарон 150-300мг, лидокаин 1-1,5 мг/кг внутривенно медленно до получения эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг; препараты калия и магния – аспаркам, панангин.

9. При замещающем ритме (ускоренный ритм из АВ-соединения, ускоренный идиовентрикулярный ритм) антиаритмическая терапия не показана.

10. При брадикардии ниже 60 уд/мин - 1 мг атропина внутривенно.

11. Непрерывный ЭКГ-мониторинг.

12. Госпитализация на носилках в инфарктное отделение после стабилизации состояния (систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст.).

 

 

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST (ИНФАРКТ МИОКАРДА с зубцом Q)

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Физический и эмоциональный покой.

2. Таблетки нитроглицерина сублингвально через 3-5 минут или аэрозольные нитраты. При непереносимости нитратов – сиднофарм (молсидомин).

3. Аспирин 250мг или аспирин-кардио 300 мг (аспекард) или тикагрелор – 180мг или клопидогрел – 300мг.

4. Восстановление коронарного кровотока: метализе 50 МЕ болюсно в течение 5-10 с, надропарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл и/к), эноксапарин или другие НМГ; гепарин 5 000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно или подкожно; корвитин 0,5 г. в/венно на 50 мл физиологического раствора.

5. Оксигенотерапия.

6. Аналгезия в зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состояния (не затягивая приступа!) – наркотические или ненаркотические аналгетики в комбинации с дроперидолом или димедролом или с седативными (транквилизаторами) внутривенно медленно дробно.

7. β-блокаторы - анаприлин 10-40 мг сублингвально ил метопролол или эсмолол ил бисопролол (под контролем ЧСС и АД).

8. При желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций – кордарон 150-300мг, лидокаин 1-1,5 мг/кг внутривенно медленно до получения эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг; препараты калия и магния – аспаркам, панангин.

9. При замещающем ритме (ускоренный ритм из АВ-соединения, ускоренный идиовентрикулярный ритм) антиаритмическая терапия не показана.

10. При брадикардии ниже 60 уд/мин - 1 мг атропина внутривенно.

11. Непрерывный ЭКГ-мониторинг.

12. Госпитализация на носилках в инфарктное отделение после стабилизации состояния (систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст.).

 

 

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Коррекция витальных функций, по показаниям - реанимационные мероприятия.

2. Оксигенация 100% кислородом, ИBJI через лицевую (ларингеальную) маску, эндотрахеальная интубация и ИBJI.

3. Аналгезия при рефлекторном кардиогенном шоке: наркотические или ненаркотические аналгетики.

4. Аритмический кардиогенный шок требует экстренного восстановления нормального ритма сердечной деятельности или получения гемодинамически эффективного ритма:

- при брадисистолическом шоке вводится 0,1 % раствор атропина сульфата 1 мг внутривенно, при отсутствии эффекта повторить через 3-5 мин до максимальной дозы 0,04 мг/кг и явлений атропинизации; при недостаточном эффекте - допамин 8-20 мкг/кг/мин;

- при тахисистолическом шоке проводится экстренная кардиоверсия после премедикации 0,5% раствором сибазона 2 мл с 0,005% с наркотическими аналгетиками;

- при неэффективности трижды проводится дефибрилляция разрядами 360 Дж, после каждого разряда проверяется ритм сердечной деятельности;

- кордарон 300-450 мг внутривенно (5 мг/кг) на 5% глюкозе и дефибрилляция разрядом 360 Дж; 25% раствор магния сульфата 5-10 мл внутривенно и дефибрилляция разрядом 360 Дж;

- при недостаточном эффекте далее вводится раствор лидокаина 80-120 мг внутривенно;

- при сохранившейся аритмии - дефибрилляция разрядом 360 Дж;

- при сохраняющейся аритмии – цикл повторять каждые 3-5 мин - введение лидокаина (до достижения дозы 3 г/кг) и дефибрилляции разрядом 360 Дж;

- при недостаточном эффекте - новокаинамид 30 мг/мин внутривенно до максимальной дозы 15-17 мг/кг дефибрилляция разрядом 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - кордарон 600 мг в/в капельно.

5. Истинный кардиогенный шок требует адекватной аналгезии (не применять препараты, угнетающие сократительную способность миокарда):

- При АД более 70 мм рт.сг. - внутривенное введение 5% раствора глюкозы или кристаллоидов; допамин (дофамин) 5-7 мкг/кг/мин с возможным увеличением дозы до 15-20 мкг/кг/мин (под ЭКГ-контролем ввиду опасности аритмий) или до стабилизации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.;

- При недостаточной эффективности - инфузия адреналина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. до стабилизации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.; объем инфузионной терапии определяется степенью левожелудочковой недостаточности.

- При АД менее 70 мм рт.сг. - инфузия адреналина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. до стабилизации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.; объем инфузионной терапии определяется степенью левожелудочковой недостаточности.

6. Госпитализация в специализированное отделение после относительной стабилизации состояния больного.

 

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

 

ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

 

ПРИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ

Большинство пациентов со значительным повышением АД не имеют признаков острого поражения органов-мишеней, то есть имеют неосложненные ГК. Терапия таких больных может проводиться амбулаторно, но с обязательным повторным контролем состояния пациента в течение 24 часов. В случае невозможности амбулаторного контроля пациенты должны быть госпитализированы. Больного необходимо успокоить и разместить в темном комфортном помещении. Рекомендовано медленное, постепенное снижение АД (в течение 12-24 ч) путем перорального приема антигипертензивных препаратов. Быстрое снижение АД может привести к нарушению авторегуляции и вызвать значительное снижение перфузии жизненно важных органов (мозг, сердце, почки), их ишемии и развития инфаркта.

Быстрое и значительное снижение АД является особо опасным у пациентов старших возрастных групп, с сопутствующим периферическим атеросклерозом, диагностированным атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых сосудов, то есть с высоким риском развития ишемических осложнений.

Целью терапии больных с неосложненными ГК является снижение АД до индивидуально приемлемого уровня (в большинстве случаев 160/110 мм рт. ст.) в течение нескольких часов. Большинство авторов не рекомендуют вводить антигипертензивные препараты сублигвально и внутримышечно в связи с непредвиденным фармакодинамическим эффектом.

Чаще всего для лечения неосложненных ГК используют каптоприл, клонидин, лабеталол и другие β-адреноблокаторы, фуросемид (табл. 1).

Применение нифедипина короткого действия для лечения ГК противопоказано, поскольку скорость и степень снижения АД при его приеме (особенно сублингвально) трудно контролировать, в связи с чем повышается риск развития ишемии мозговых или коронарных сосудов.

В случае вегетативных нарушений эффективны седативные препараты, в частности бензодиазепиновые производные, которые можно использовать per os или в виде инъекций, а также пироксан и дроперидол.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ

Основной задачей догоспитального этапа помощи больным с осложненными ГК является быстрая госпитализация в блоки кардиореанимации или отделение интенсивной терапии. Лечение больных на этом этапе должно быть направлено на обеспечение жизненно важных функций и устранение симптоматики со стороны органов-мишеней, которая напрямую угрожает жизни больного. При этом снижение АД не является первоочередной задачей, наоборот – быстрое снижение АД является угрожающим для больного и может усилить ишемию и дисфункцию органов-мишеней. То есть, таких больных необходимо лечить симптоматично, а не ставить за цель снижение уровня АД. В большинстве случаев на догоспитальном этапе нет необходимости в применении специфической антигипертензивной терапии, а устранение симптомов поражения органа-мишени приводит к снижению АД.

Алгоритм действий на догоспитальном этапе

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей и при необходимости наладить искусственную вентиляцию легких.

2. Положить пациента в удобное положение.

3. Обеспечить подачу кислорода.

4. Обеспечить мониторинг жизненных функций и электрокардиограммы.

5. Наладить внутривенный доступ.

6. Успокоить пациента. Необходимо обеспечить адекватное обезболивание и в некоторых случаях (например, кокаиновая интоксикация и т.д.) медикаментозную седацию. Препаратами выбора являются морфина гидрохлорид, фентанил и диазепам.

7. Симптоматическое и антигипертензивное лечение должно проводиться согласно стандартам в зависимости от поражения органов-мишеней (табл. 2):

А. Рекомендуется внутривенное введение препаратов. Препаратами выбора являются лабеталол, нитроглицерин, урапидил. Больным с признаками гиперволемии (острая СН, отек легких) необходимо ввести фуросемид. Режимы применения указаны в табл. 3. Для предотвращения гипотензии не рекомендуется использовать нитроглицерин в течение 48 ч после последнего приема ингибиторов 5-фос-фодиэстеразы (силденафил, тадалафил и др.).

Б. В связи со сложностью адекватного контроля темпов снижения АД применение антигипертензивной терапии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе в большинстве случаев не рекомендуется.

В. Не рекомендуется сублигвальное и внутримышечное введение антигипертен-зивных препаратов в связи с непредвиденным фармакодинамическим эффектом.

Г. Применение нифедипина короткого действия для лечения ГК противопоказано, поскольку скорость и степень снижения АД при его приеме (особенно сублингвально) трудно контролировать.

8. В случае возникновения гипотензивной реакции рекомендуется введение солевых изотонических растворов, при неэффективности – симпатомиметиков и прессорных аминов.

 

 


Таблица 1. Препараты, использующиеся для лечения неосложненных гипертензивных кризов

Препарат Доза Начало действия Пик действия Длительность действия Побочные эффекты (предостережения)
Каптоприл Начальная –12,5-25 мг, повторный прием через 90-120 мин (возможно увеличение дозы до 50-100 мг) Перорально – 15-30 мин, сублингвально –10-20 мин 30-90 мин Перорально – 6-8 ч, сублингвально – 2-6 ч Гипотензия, почечная недостаточность, гиперкалиемия, кашель, отек Квинке Противопоказан – при двухстороннем стенозе почечных артерий
Клонидин 0,1-0,2 мг перорально, повторять каждый час при необходимости до суммарной дозы 0,6-0,7 мг 30-60 мин 2-4 ч 8-16 ч Гипотензия (особенно ортостатическая), сонливость, сухость во рту Не рекомендован –при нарушении проводимости
Лабеталол 200-400 мг перорально, повторная доза каждые 2-3 ч 30-90 мин 1-2 ч 2-12 ч Бронхоспазм, негативный инотропный эффект, атриовентрикулярная блокада, тошнота, увеличение уровня печеночных ферментов, головокружение

 

Таблица 2. Дифференцированный подход к терапии больных с осложненными гипертензивными кризами

Осложнения Начало терапии Цель терапии Препараты выбора Не рекомендованные препараты
Острая гипертензивная энцефалопатия Исходный уровень Снижение АДс на 25% в течение 8 ч Лабеталол, урапидил Нитропруссид, гидралазин, нифедипин
Острый ишемический инсульт Проведение ТЛТ САД>185 или ДАД>110 мм рт. ст. Снижение и поддержка САД<180 и ДАД<105 мм рт. ст. в течение 24 ч Лабеталол, урапидил Нитропруссид, гидралазин, нифедипин
Без ТЛТ АД>220 или ДАД>120 мм рт. ст. Снижение АДс на 10-15% за 2-3 ч, на 15-25% в течение 24 ч Лабеталол, урапидил Нитропруссид, гидралазин, нифедипин
Геморраги-ческий инсульт САД>180 или АДс >130 мм рт. ст. Нормальное ВЧД – САД<160 и АДс<110 мм рт. ст. в течение 24 ч. Повышенное ВЧД – САД<180, АДс<130 и перфузионное давление головного мозга > 60-80 мм рт. ст. Снижение САД до 140 мм рт. ст. считается безопасным Лабеталол, урапидил Нитропруссид, гидралазин, нифедипин
Субарахноидальное кровотечение САД>160 мм рт. ст. До операции снижение и поддержка САД<140 мм рт. ст., после операции – поддержка уровня САД < 200 мм рт. ст. Лабеталол, урапидил Нимодипин всем больным (предупреждение мозгового вазоспазма) Нитропруссид, гидралазин, нифедипин
ОКС САД>160 или ДАД>100 мм рт. ст. Снижение АДс на 20-30% β-адреноблокаторы, нитроглицерин Альтернативные: урапидил Нитропруссид, эналаприлат
Острая левожелудочковая недостаточность Исходный уровень Снижение АДс на 20-30% Основные – нитроглицерин/нитропруссид + петлевой диуретик Альтернативные: урапидил, эналаприлат Эсмолол, метопролол, лабеталол
Расслоение аорты САД>120 мм рт. ст. САД 100-120, АДс<80 мм рт. ст. (желательно уменьшение ЧСС < 60 в 1мин) Эсмолол/лабеталол/ метопролол (первый ряд) или дилтиазем/ верапамил (при противопоказаниях к β-адренобло-каторам) + нитропруссид, никардипин, эналаприлат, урапидил (второй ряд – в случае недостаточного эффекта β-адреноблокаторов) Назначение вазодилататоров до применения β-адреноблока-торов
Интра- и послеоперационная АГ САД или АДс > 20% от исходного до операции Снижение ДАД на 10-15% или до 110 мм рт. ст. за 30-60 мин. В целом снижение АДс не более 25%. Снижение АД проводить на фоне умеренной инфузионной терапии Урапидил, лабеталол, есмолол
Кардиохирургия – АД>140/90 или АДс >105 мм рт. ст. Поддержание САД < 140 и ДАД < 90 мм рт. ст. Урапидил, нитроглицерин, лабеталол, эсмолол, нитропруссид натрия Не рекомендо-вано применение β-адреноблокато-ров при сопутствующей СН
Эклампсия/ преэклампсия САД>160 или ДАД>105 мм рт. ст. САД 140-160 и ДАД 90-105 мм рт. ст. Сульфат магния, лабеталол, урапидил, нифедипин Ингибиторы АПФ, нитропруссид, диуретики
Гиперсимпати-котония (феохромоцитома, интоксикация кокаином, амфетаминами и т.п., синдром отмены клонидина) Начальный уровень Снижение АДс на 20-30% Урапидил Альтернативные: нитроглицерин, нитропруссид, верапамил β-адреноблока-торы без предварительного назначения a-адреноблокаторов

 

Примечание. АДс – средний АТ; ТЛТ – тромболитическая терапия

 

Таблица 3. Основные препараты для лечения осложненных гипертензивных кризов (зарегистрированные в Украине)

Препарат Механизм действия Дозировка Начало действия Продол-жительность действия (после окончания инфу-зии) Побочные эффекты Показания к применению (препараты выбора) Противопоказания/ предостережения
Нитроглицерин Нитровазодилататор (преиму-щественно венозный) 5 мкг/мин, повышение на 5-10 мкг/мин каждые 5 мин до макс. 200 мкг/мин 2-5 мин 5-10 мин Головная боль, рвота, метгемоглобинемия, толерантность при длительном ис-пользовании ОКС, острая СН Противопоказан при закрытоугольной глаукоме и повышении ВЧД Осторожно при нарушении мозгового или почечного кровообращения
Нитропруссид натрия Нитровазодилататор (артериальный и веноз-ный) 0,5мкг/кг/мин, повышение до макс. 8-10 мкг/кг/мин; при дозе > 4 мкг/кг/мин инфузия тиосульфата для снижения токсичности Немедленно 1-2 мин Цианидоподобный эффект Тошнота, рвота, головная боль, судороги Острая СН Противопоказан при беременности и острой СН с увеличением сердечного выброса, ИМ Осторожно при патологии почек и печени, анемии, ишемии миокарда, повышении ВЧД
Урапидил Периферический a-адре-ноблокатор и центральный стимулятор серотонино-вых 5НТ1А- рецепторов 10-50 мг в/в болюс (повторение каждые 5 мин до снижения АД или до 100 мг), при необходимости – инфузия со скоростью макс. 2 мг/мин, поддерживающая доза 9 мг/ч 2-5 мин 4-6 ч Головокружение, головная боль, тошнота Острая гипер-тензивная энцефалопатия, острый ишемический, геморрагический инсульт, периоперационная АГ, гиперсимпатикотония, воз-можно при преэклампсии, эклампсии Противопоказан при аортальном стенозе Осторожно при патологии почек и печени, у пациентов пожилого возраста
Эсмолол Кардиоселективный β1-андрено-блокатор 500 мкг/кг нагрузочная доза, потом инфузия 50 мкг/×кг/мин (макс. 300 мкг/кг/мин) 1-2 мин 10-20 мин Брадикардия, бронхоспазм, тошнота, атриовентрикулярная блокада ОКС, расслоение аорты См. для лабеталола, вывод не зависит от функции печени и почек
Лабеталол Неселективний β и a-ад-реноблокатор (соотно-шение a/β активности как 7/1) 20 м г в/в болюсно, потом 20-80 мг каждые 10 мин. или инфузия 0,5-2 мг/мин (макс. 300 мг/сут) 5-10 мин 2-6 ч Брадикардия, бронхоспазм, тошнота, рвота, атриовентрику-лярная блокада Острый ишемичес-кий, геморрагический инсульт, острая гипертензивная энцефалопатия, расслаивающая аневризма аорты Не использовать у больных с бронхиальной астмой и ХОЗЛ, острой систолической СН, брадикардией, блокадами сердца или печеночной недостаточностью
Эналаприл Ингибитор АПФ 0,625-1,25 мг за 5 мин каждые 4-6 ч, увеличение дозы на 1,25 мг до макс. 5 мг каждые 6 ч 15-30 мин 12-24 ч Головокружение, головная боль, гипотензия Острая СН Противопоказан при беременности, острой почечной недостаточности, стенозе почечных артерий. Не рекомендуется при остром ИМ

 

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Коррекция витальных функций, по показаниям - реанимационные мероприятия.

2. Оксигенация, ИBJI через лицевую маску, эндотрахеальная интубация и ИBJI.

3. Восстановление гемодинамики и терапия в зависимости от причины гипотензии:

- при кровотечении или другой гиповолемии - остановка кровотечения, интенсивная инфузионная терапия;

- при передозировке или отравлении лекарственными препаратами;

- при тампонаде сердца - перикардиоцентез;

- при пневмотораксе - пункция плевральной полости;

- при сдавлении нижней полой вены - повернуть больного (беременную) на бок;

- при острой коронарной патологии;

- при аритмиях;

- при анафилактическом шоке;

- при других причинах - см. соответствующие разделы.

Если гемодинамика не стабилизировалась в зависимости от причины гипотонии (при отсутствии снижения насосной функции сердца) - увеличить объемную скорость инфузии, внутривенно адреналин в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. или норадреналин со скоростью 2-10 мкг/мин. или допамин (добутамин) до стабилизации АД.

4. Госпитализация - по показаниям.

 

 

СЕРДЕЧНАЯ АСТМА, ОТЕК ЛЕГКИХ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. При высоком артериальном давлении:

- положение сидя с опущенными конечностями;

- нитроглицерин сублингвально (повторять через 5 минут) или аэрозоль нитромик (изомик) или внутривенно капельно;

- клофелин внутривенно дробно под контролем АД;

- морфин 1% раствор 0,5-1 мл внутривенно дробно;

- фуросемид 40-200 мг внутривенно или 10-20 мг трифаса медленно;

- урапидил (эбрантил) 25-30 мг в/венно капельно;

- оксигенотерапия 100% кислород, увлажненный пеногасителем.

2. При нормальном артериальном давлении:

- сидячее положение с опущенными нижними конечностями;

- таблетки нитроглицерина (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через каждые 3-5 мин или до 10 мг внутривенно медленно, или дробно, или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта;

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно или 10-20 мг трифаса медленно;

- морфин 3 мг внутривенно дробно до получения эффекта или достижения общей дозы морфина 10 мг.

3. При артериальной гипотензии (систолическое АД 90-100 мм. рт.ст.):

- добутамин (допамин) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

- при повышении АД, сопровождающемся отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно;

- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно или 10-20 мг трифаса медленно после стабилизации АД.

4. Госпитализация из общественных мест срочно. Из дома, после стабилизации состояния больного, госпитализация бригадой интенсивной терапии и реанимации.

 

 

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. В случае массивной ТЭЛА - реанимационные мероприятия: закрытый массаж сердца, интубация трахеи и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода. Непрямой массаж сердца позволяет также фрагментировать тромб или протолкнуть его по ходу легочных сосудов.

2. Катетеризация магистральных сосудов

3. Анестезиологическая поддержка с целью уменьшения ангинозной боли, страха, снижения потребности в кислороде – наркотические и ненаркотические аналгетики.

4. Для уменьшения гипертензии малого круга кровообращения и нормализации перфузии легких: спазмолитики (эуфиллин, но-шпа), β2-адреноблокаторы (сальбутамол), нитраты

5. Антитромботическая терапия - корвитин 0,5 г. в/венно на 50 мл физиологического раствора, надропарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл и/к), эноксапарин или другие НМГ, гепарин 10 000 ЕД в/венно струйно или в/венно капельно или подкожно фраксипарин, низкомолекулярные декстраны, аспирин

6. Тромболитическая терапия: активаторы эндогенного фибринолиза (стрептокиназа, кабикиназа, целиаза, урокиназа, тканевые активаторы плазминогена – актилизе (в/венно 10 мг в теч. 2 мин., затем 50 мг в теч. 60 мин., затем 40 мг в теч. 2 час. – общая доза 100 мг за 3 час.) или метализе – болюсно в/венно в теч. 5-10 сек.

7. По окончании ТЛТ назначается гепарин или низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксепарин) по схеме.

8. При неэффективной гемодинамике – медленное введение коллоидных плазмозамещающих растворов под контролем ЦВД

9. Инотропная поддержка миокарда: добутамин или допамин в дозе 5-15 мкг/кг/мин.

10. Госпитализация в ОИТ или торакальное отделение.

 

 

АРИТМИИ У ВЗРОСЛЫХ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Дифференциальная диагностика и оказание медицинской помощи при аритмиях должны проводиться на фоне обязательного ЭКГ-исследования (лучше непрерывный мониторинг витальных функций).

2. Тахиаритмии с нестабильной гемодинамикой

- кардиоверсия рязрядом 120-150 Дж для тахикардии с широким QRS или70-120 Дж для тахикардии с узким QRS (в среднем 120 Дж)

- при сохранении тахикардии – разряд 200 Дж;

- при сохранении тахикардии – разряд 360 Дж ;

- при сохранении тахикардии – в/венно 300 мг амиодарона (6 мл 5% р-ра) в течении 10-20 мин на 5% р-ре глюкозы, затем инфузия препарата 30 мг/час (300 мг амиодарона и 500 мл 5% глюкозы – 16 капель в мин = 50 мл/час);

- при необходимости – вазопрессорная поддержка (артериальная гипотензия);

- введение гепарина 5000 ЕД в/венно (при ишемии миокарда);

- обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия и ИВЛ (потеря сознания, отек легких и др.);

- при сохранении тахиаритмии – повторные разряды 360 Дж после введения болюса амиодарона 300 мг; при резистентной тахикардии возможен повторный болюс препарата (150 мг) через 5 мин;

- при подозрении на тахикардию типа «пируэт» - в/венно 8 мл 25% р-ра магния сульфата в теч 1-2 мин; возможно применение чрезпищеводной предсердной ЭКС;

- экстренная госпитализация в специализированный стационар;

- при восстановлении синусового ритма с любого этапа – поддерживающая инфузия амиодарона;

- при отсутствии амиодарона альтернативой является 10% р-р новокаинамида – в/венно болюсно со скоростью 50 мг/мин до общей дозы не более 17 мг/кг (1000 мг); после его введения обязательна госпитализация в стационар с мониторингом ЭКГ не менее 30 час.

3. Регулярная тахиаритмия с широким QRS и стабильной гемодинамикой

- амиодарон 300 мг в течении 20-30 мин в виде инфузии с последующим продолжением;

- при отсутствии амиодарона – лидокаин 1-1,5 мг/кг (80-100 мг = 4-5 мл 2% р-ра) в/венно с последующей инфузией 20-50 мкг/кг/мин (в среднем 2 мг/мин = 1200 мг на 500 мл 0,9% р-ра хлорида натрия – 16 кап/мин = 50 мл/час) до общей дозы 3 мг/кг в течении первого часа;

- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике – госпитализация в специализированный стационар с ЭКГ-мониторингом.

4. Нерегулярная тахиаритмия с широким QRS и стабильной гемодинамикой

- при подозрении на мерцательную аритмию – амиодарон 300 мг в течении 20-60 мин в/венно с последующим продолжением (приступ менее 48 час);

- при подозрении на тахикардию типа «пируэт» - в/венно 2 г магния сульфата (8 мл 25% р-ра) в течении 10 мин.;

- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике – госпитализация в специализированный стационар под ЭКГ-мониторингом.

5. При тахиаритмии с узким QRS и стабильной гемодинамикой

- прием Вальсальвы;

- при отсутствии эффекта – в/венно верапамил 2,5-5 мг (0,25% р-р 1-2 мл) в теч 2 мин или АТФ 1% р-р 1 мл без разведения болюсно;

- при отсутствии эффекта – повторно каждые 15-30 мин в/венно верапамил до общей дозы не более 20 мг или повторно АТФ 10 мг через 2 мин (до 2-х повторов);

- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике – госпитализация в специализированный стационар под ЭКГ-мониторингом.

6. Нерегулярная тахиаритмия с узким QRS и стабильной гемодинамикой

- при отсутствии признаков сердечной недостаточности – верапамил в/венно 2,5-5 мг с возможным повтором каждые 15-30 мин до общей дозы не более 20 мг.;

- или β-адреноблокаторы – пропранолол (анаприлин) 10 мг под язык, эсмолол 0,5 мг/кг в/венно в теч 1 мин с последующей инфузией 0,05-0,2 мг/кг/мин.;

- или амиодарон 300 мг в/венно в течении 20-60 мин; с последующей инфузией 30 мг/час (амиодарон при длительности пароксизма не более 48 час);

- при наличии признаков застойной сердечной недостаточности – дигоксин 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025% р-ра на 20 мл изотогического р-ра) в/венно в теч 10-20 мин;

- при появлении признаков нестабильности гемодинамики – дефибриляция на фоне анестезиологического обеспечения;

- при сохранении тахикардии и стабильной гемодинамике – госпитализация в специализированный стационар под ЭКГ-мониторингом.

Доверь свою работу ✍️ кандидату наук!
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой



Поиск по сайту:







©2015-2020 mykonspekts.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.