Билет 18

1.Искусственное кровообращение-временное замещение газообменной функции легких и насосной функции сердца специальными устройствами на период, необходимый для выполнения кардиохирургической операции. Принцип: венозная кровь из полых вен больного поступает в оксигенатор, где происходит ее насыщение кислородом и освобождение от углекислоты. После этого оксиге-нированная кровь по пластмассовым трубочкам с помощью насоса поступает в артериальное русло больного (обычно через бедренную артерию). Группы:1) пенная оксигенация крови путем вспенивания крови в кислородной среде; 2) пленочная оксигенация путем контакта кислорода с пленкой крови, образующейся на неподвижной или движущейся поверхности; 3) пенно-пленочная 4) мембранная основанная на проникновении кислорода в кровь через синтетическую мембрану; 5) пузырьково-пленочная.Осложнением-эмболия сосудов,гипоксия,гематологические осложнения(гемолиз, нарушение коагулирующих св-в).Вспомогательное кровообращение-частичное замещение функции сердца с помощью механических насосных устройств. При этом уменьшается нагрузка на поврежденный миокард вследствие уменьшения объема крови, притекающей к сердцу, либо за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. Одновременно достигается увеличение коронарного кровотока. Типы механических устройств для В. к.: внутриартериальный баллон-контрпульсатор, роликовый и центрифужный насосы, экстракорпоральные искусственные желудочки сердца.

2.Нагноит.заболевания-абсцесс, гангрена.Путь возникновен абсцесса:бронхолёгочн,гематогенн,лимфоген,травматич.Две фазы:до прорыва(симптом Крюкова-болезн-сть при постукивании по грудной клетке) в бронх и после прорыва(отделение мокроты,имеющей 3 слоя:гной-серозн ж-сть-пена).При гангрене зловон.запах изо рта,одышка,мокрота цвета мясных помоев.Осложнения: пиопневмоторакс,эмпиема плевры,легочное кровотечение,сепсис,лёгочно-сердеч недостаточность.Д-ка:рентген,лаб.анализы крови(мало белка),мокроты,исслед.внешнего дыхания,КТ,бронхофиброскопия,торакоскопия,биопсия,ангиография.Диф.д-ка:рак легкого,аденома бронха,туберкулёз,бронхоэктазии.

3.СПГ-нарушение оттока крови из воротн.вены.Клиника:формы-предпечёночная(кровотеч из вен пищевода,спленомегалия),внутрипеченоч(с-мы цирроза,диспепсия,внепеченочные знаки),надпеченоч(болезнь Киари-сильные внезапн боли в эпигастрии,гепатомегалия ,асцит),смешанная.Д-ка:рентген с контрастом пищевода,желудка,эндоскопия.,спленопортография.,кавография,фиброэзофагогастроскопия..Диф.д-ка: с заболеваниями, сопровождающимися спленомегалией (болезнь Гоше, хронический миелолейкоз, гемолитическая анемия и остеомиелофиброз). В таких случаях большое значение имеет исследование пункгата костного мозга и селезенки.Лечение:хирургическое-порто-каваль анастомоз,мезентерико-кавальный.Тампонада пищевода зондом,гемостаз,тромбовар(флебосклерозир.препарат).

4.ДП- ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.Кл-я: глоточнопищеводные,эпибронхиальные,эпифренальные;истинные, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные( отсутствует мышечный слой).Клиника: затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съе­денной пищей, повышенная саливация.Лечение:1 При увеличении дивертикула и появлении дис-фагии, болей за грудиной показано хир леч. При дивертикуле Ценкера, производят экстрамукозную эзофагомиото-мию до места перехода пищевода в желудок для того, чтобы устранить при­чины повышения давления в Билет 19

1.При митральном стенозе, Во II стадии (при физической нагрузке одышка)- закрытую комиссуротомию.При митральной недостаточности- операц показана больным во II и III стад. После протезирования митрального клапана возможна достаточно полная реабилитация больного при условии раннего (II—III стадии) оперативного вмешательства, система­тического наблюдения ревматологом и проведения лечения по показаниям.Аортальн.,стеноз и недостаточность: Операции во II и III стад.- протезирование клапанов. После операций по поводу ревма­тических пороков сердца больные должны находиться под наблюдением кардиоревматолога и получать сезонное противоревматическое лечение. Пациентам с искусственными клапанами необходимо постоянно назначать антикоагулянты непрямого действия, поддерживать протромбиновый ин­декс в пределах 50—70%. После имплантации биологического протеза кла­пана антикоагулянтную терапию можно не проводить, рекомендуется при­нимать небольшие дозы аспирина (100—150 мг ежедневно).

2. При абсцессах, гангрене-Лечение: повышение сопротивляемости организма(режим,питание),улучшение условий дренирования абсцесса(отхаркивающие,протеолитические ферменты,ЛФК),санация бронхиального дерева,АБ,нормализация сердечной деят-сти).Постуральный дренаж. Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмон- или лобэктомия).

3. При предпеченочной форме больные подлежат оперативному лечению, особенно при рецидивирующих кровотечениях из вен пищевода. Для сни­жения давления в воротной вене применяют один из вариантов прямого портокавального, мезентерико-кавального или спленоренального анастомо­за. При внутрипеченочном блоке и циррозе печени, осложненном порталь­ной гипертензией, хирургическое лечение возможно лишь при отсутствии активного процесса в печени и симптомов печеночной недостаточности. Выбор метода операции зависит от общего состояния больного, состояния печени и ее функций, высоты портального давления, степени расширения вен пищевода, изменений крови н операционной находки (состояние вен, предназначенных для анастомоза, степень васкуляризации опсрацконного поля).Создание прямых портокавальных сосудистых анасто­мозов (спленоренальный, мезентерико-кавальный, собственно портока-вальный).У некоторых больных с внутрипеченочной или надпеченочной формами синдрома портальной гипертензии возможно выполнение трансплантации печени.При варикозно расшир. Вен пищевода зонд Блейкмора, флебосклерозирующие препараты (варикоцид).

4.Инор тела пищев-клиниказависит от типа инор.тела,степени повреждения стенки. Чувство страха, боли в горле, в области яремной ямки либо за грудиной, усиливающиеся при проглатывании слюны, жидкости.Может перекрываться вход в гортань(и асфиксия). Длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит,медиастенит и др.Д-ка:анамнез, рентген,эзофагоскопия.Лечение:Удаление производят с помощью фиброоптического или жесткого эзофагоскопа и набора специ­альных инструментов для захватывания инородного тела. При невозможно­сти извлечения через эзофагоскоп показана операция — удаление инород­ного тела.

пищеводе. При ахалазии + антирефлюксной операцией по Ниссену.

Билет 20

1. Инфекционный эндокардит

Возбудители- зеленя­щий стрептококк стафилококки , энтерококки и др., включая грамотриц. бак. встречается смешанная флора. Может возн.после травмы, экстракции зуба

Инфекция чаще поражает клапаны сердца, эндокард, миокард. В очагах инфекции иногда образуются полиповидные выросты, суживающие просвет клапана, инфицированные тромбы, способные перемещаться с током крови в другие части тела, вызывать тромбоэмболию и образование абсцессов и инфарктов в органах, в том числе в стенке сердца, инсультов. В короткий срок разрушаются сердечные клапаны, чаще всего — клапаны аорты (60—70%) или оба клапана. Ранним симптомом принято считать появление систолического шума в точке Боткина.

Клиническая картина болезни слабость, ознобы с по­вышением температуры , боли в суставах. Появление шумов в сердце, уве­личенную селезенку, анемию, лейкоцитоз, резкое повышение СОЭ, патоло­гические изменения в моче. Ди­агноз уточняется с помощью-(ЭКГ, ультразвуковая допплерография, бактериологическое исследование крови).

Лечение. антибак­териальная терапия с учетом чувствительности возбудителя .

В последние годы по жизненным показаниям применяют хирургическое лечение. Противопоказание - необратимые изменения во внутренних органах, вызванные септическим эндокардитом и генерали­зованной инфекцией. Оперативное вмешательство производится на сухом сердце с использованием аппарата для искусственного кровообращения. Для этого исполь­зуют: 1) механическую санацию — иссечение пораженных клапанов и пора­женных внутрисердечных структур 2) химическую санацию — обработку полостей сердца АБ, 3) физическую санацию — обработку полостей сердца низкочастотным ультразвуком

2. Хронический абсцесс легкого

хронический абсцесс- абсцесс, при котором па­тологический процесс не завершается в течение 2 мес.

Причины перехода острого абсцесса в хрониче­ский

1. Обусловленные особенностями течения патологического процесса:

а) диаметр полости в легком более 6 см;

б) наличие секвестров в полости;

в) плохие условия для дренирования (узкий, извитой дренирующий бронх);

г) локализация абсцесса в нижней доле;

д) вялая реакция организма на воспалительный процесс.

2. Обусловленные ошибками в лечении больного:

а) поздно начатая и неадекватная антибактериальная терапия;

б) недостаточное дренирование абсцесса;

в) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств.

Хроническое течение хар-но особенно для старых и пожилых людей, у больных с СД.

Патологоанатомическая картина - разрастание соед. ткани вокруг абс­цесса и по ходу бронхов. Возникают условия для разви­тия новых абсцессов. Таким образом-цепочка.

Клиническая картина и диагностика. Выделяют две формы.

При первой-завершается клинич. выздоровле­нием или значительным улучшением. Однако через некоторое время вновь повышает­ся температура тела, усиливается кашель. Через 7—12 дней происходит опо­рожнение гнойника, температура тела нормализуется. В последующем обо­стрения более длит.и частые. Развиваются явления гнойного бронхита, интоксикация.

При втором типе- острый период без выраженной ремиссии пе­реходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической тем­пературой тела. Больные выделяют в сутки до 500 мл (и более)гнойной мокроты. Быстро нарастает тяжелая интоксикация, истощение, дистрофия па­ренхиматозных органов. Чаще возник.при множе­ственных абсцессах легкого.

Диагностика основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического исследования.

Дифференциальная диагностика.от полостной формы периферического рака легкого, туберку­леза и актиномикоза.

При туберкулезе кроме полости выявляют различной давности плотные туберкулезные очаги; в мокроте, которая обычно не име­ет запаха, обнаруживают микобактерии. При актино-микозе легких в мокроте находят мицелий и друзы актиномицетов. При ра­ке легкого с нагноением и распадом в центре опухоли дифференциальная диагностика затруднена

Лечение.при от­сутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболевания­ми или преклонным возрастом больных, показано хирургическое лечение.

Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кро­вотечения, быстро нарастающая интоксикация.

Эффективна только радикальная операция — удаление доли или всего легкого. Пневмотомия не оправдана. Перед операцией необходимо добиться стихания воспалительных явлений, уменьшения количества мокроты, скорригировать нарушения белкового обмена, улучшить сердечную деятельность.

3. Грозным осложнением является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. При этом возникает срыгивание или рвота неизмененной кровью без каких-либо пред­шествующих болевых ощущений. При массивном кровотечении, затекании крови в желудок могут возникнуть рвота "кофейной гущей", мелена; развива­ется тахикардия, падает артериальное давление. Летальность — 30-50%

4. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода наблюдаются редко.

Опухоли могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). Внутрипросветные опухоли располагаются чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода, внутристеночные — в нижних двух третях его.

По гистологическому строению делятся на эпителиальные (адено-матозные полипы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомио-мы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы и др.). Наиболее часто встречается лейомиома, развивающаяся из гладких мышечных волокон. Второе по частоте место занимают кисты (ретенцион-ные, бронхогенные, энтерогенные).

Клиническая картина и диагностика растут медленно, не вызывают клинических симптомов и об­наруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Наиболее частым симптомом является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия.

При интрамуральных опухолях, циркулярно ох­ватывающих пищевод, дисфагия может носить по­стоянный характер, ощущение давления или переполнения за гру­диной. При опухолях шейного отдела пищевода, может возникать регур-гитация опухоли в глотку с развитием асфиксии. При изъязвлении полипа, возможно изъязвление и кровотечение. Вследствие сдавления опухолью трахеи, бронхов, сердца, блуждающих нервов могут возникать ка­шель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в об­ласти сердца, аритмия и другие расстройства. Воз­можно злокачественное перерождение.

Диагноз- клиника, рентгенологиче­ского исследования и эзофагоскопии. Рентген. признаки: четкие ровные контуры , сохранность рельефа слизистой оболочки и эла­стичности стенок в области дефекта, четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли. Всем показана эзофагоскопия для уточнения ха­рактера образования, его локализации и протяженности, состояния слизи­стой оболочки. Биопсию можно производить только при деструкции слизи­стой оболочки и при внутрипросветных новообразованиях.

Лечение.хирургическое. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью специальных инструмен­тов или разрушены (электрокоагуляция). Внутрипросветные опухоли на широком основании иссекают с участком стенки пищевода. Интрамураль-ные опухоли и кисты пищевода почти всегда удается энуклеировать без по­вреждения

Билет 21

1. Хирургическое лечение показано при стенозе главного ствола левой коронарной артерии на 75%, при стенозе 2—3 ветвей артерии и кли­нических проявлениях по III—IV классу NYHA, снижении фракции выбро­са левого желудочка менее 50%.

Неотложным показанием к операции реваскуляризации миокарда явля­ется нестабильная "предынфарктная ангина", не поддающаяся консерватив­ному лечению, а также резко выраженный стеноз левой венечной артерии, стеноз проксимального участка передней межжелудочковой ветви левой ве­нечной артерии, так как закупорка их сопровождается обширным инфарк­том миокарда. При стабильной стенокардии, поддающейся медикаментоз­ному лечению, операцию производят в плановом порядке. Результатом опе­рации является восстановление коронарного кровообращения, у 80—90% больных после операции исчезают явления стенокардии, резко снижается опасность возникновения инфаркта миокарда.

Основным способом хир. лечения атеросклеротических пора­жений венечных артерий является аортокоронарное шунтирование. Операция заключается в создании одного или нескольких анастомозов между восходящей аортой и венечной ар­терией и ее ветвями дистальнее места окклюзии. В качестве шунта используют участок вены голени В настоящее время мобилизованные участки артерий (a. thoracicain-terna, a. epigastrica и др.) нередко используются для ангиопластики. По ряду показателей ангиопластика с применением артерии превосходит аортокоронарное шунтирование с применением сегмента вены. Предпосылками для успешной реваскуляризации миокарда являются: 1) стеноз венечных арте­рий (50% и более) при хорошей проходимости их периферических отделов; 2) достаточный диаметр (не менее 1 мм) периферического участка венечных артерий; 3) сохранение сократительной способности миокарда ("живой" миокард) листальнее стеноза артерий.

В последние годы сдля лечения сужений венечных сосудов стали применять их дилатацию с помо­щью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет артерии. Достиг­нутый при дилатации успех можно закрепить установкой стента.

Выбор метода операции зависит от характера поражения коронарных ар­терий и состояния пациента по NYHA классу. Делаются попытки разруше­ния атеросклеротической бляшки лучом лазера. При развитии у больного предынфарктного состояния вследствие тромбоза суженной венечной арте­рии для обнаружения локализации тромба выполняют экстренную коронарографию. Затем в венечную артерию к месту ее закупорки вводят через ка­тетер стрептокиназу. Таким путем добиваются реканализации венечной ар­терии, уменьшения зоны ишемии. Впоследствии выполняют аортокоронарное шунтирование в плановом порядке.

2. Диагностика основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического исследования.

Дифференциальная диагностика.от полостной формы периферического рака легкого, туберку­леза и актиномикоза.

При туберкулезе кроме полости выявляют различной давности плотные туберкулезные очаги; в мокроте, которая обычно не име­ет запаха, обнаруживают микобактерии. При актино-микозе легких в мокроте находят мицелий и друзы актиномицетов. При ра­ке легкого с нагноением и распадом в центре опухоли дифференциальная диагностика затруднена

Лечение.при от­сутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболевания­ми или преклонным возрастом больных, показано хирургическое лечение.

Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кро­вотечения, быстро нарастающая интоксикация.

Эффективна только радикальная операция — удаление доли или всего легкого. Пневмотомия не оправдана. Перед операцией необходимо добиться стихания воспалительных явлений, уменьшения количества мокроты, скорригировать нарушения белкового обмена, улучшить сердечную деятельность.

3. При HLA исследовании выявляются лейкоцитарные антигены. Также между донором и реципиентом должно быть соответствие по группам крови. Противопоказания к операции:ишемическая болезнь сердца (без возможности хирургической коррекции)кардиомиопатия с низкой фракцией изгнания (некоррегируемая),выраженный атеросклероз аорты и подвздошных сосудов,онкологические заболевания,СПИД,тяжелые осложнения сахарного диабета, которые не уйдут после трансплантации ПЖ/,психические заболевания, алкоголизм, наркомания.

4. Закрытые повреждения пищевода возможны во время диагностических и лечебных мероприятий при эзофагоскопии, бужи-ровании пищевода, кардиодилатации, а также при попадании в него ино­родных тел. Пролежни стенки пищевода могут возникать при длительном нахождении в нем жесткого зонда. Перфо­рация стенки пищевода возможна при — опу­холях, пептической язве, химических ожогах. Травма пищевода может про­изойти во время операций на органах средостения и легких.

Наблюдаются случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами, пред­располагающими к этому, являются алкогольное опьянение, переедание, рвота, резкое повышение внутрибрюшного напряжения при подъеме тяже­стей, родах. Разрыв пищевода может возникать при попытке сдержать рвоту или при нарушении координации функции верхнего и нижнего пищевод­ных сфинктеров. Повышение давления в желудке и пищеводе в случае за­крытия к этому моменту верхнего пищеводного сфинктера приводит к про­дольному разрыву его стенки, чаще непосредственно над диафрагмой.

Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на стен­ку желудка. Разрыв слизистой оболочки фундального отдела желудка назы­вается синдромом Мэллори—Вейса. Он проявляется сильным кровотечени­ем, которое в ряде случаев приходится останавливать хирургическим путем. Спонтанный разрыв пищевода иногда возникает выше места перехода пи­щевода в желудок (синдром Бурхаве). Разрыв пищевода сопровождается вы­делением его содержимого в средостение, что приводит к медиастиниту. В случае повреждения плеврального листка возникает эмпиема плевры.

Открытые травмы пищевода наблюдаются при проникающих ранениях шеи, груди или живота, в мирное время встречающихся редко. Обычно они сочетаются с множественными повреждениями соседних органов — щито­видной железы, трахеи, легких, сердца, органов брюшной полости, крупных сосудов и др.

Клиническая картина и диагностика. Закрытые повреждения шейного от­дела пищевода сопровождаются болями в области повреждения, выделени­ем слюны и крови из раны, слюнотечением. Для повреждений грудного от­дела пищевода характерны боли в области мечевидного отростка, иррадии-руюшие в левое плечо. Больные жалуются на слюнотечение, боли при гло­тании. При полном разрыве стенки пищевода наблюдается кровавая рвота, медиастинальная и подкожная эмфизема.

Наружные травмы шейного отдела пищевода сопровождаются болью при глотании, подкожной эмфиземой на шее. Если хирургическая помощь не будет оказана в ранние сроки, то через 12—20 ч развиваются периэзофагит, гнилостная флегмона шеи, медиастинит.

При повреждении грудного отдела пищевода превалируют симптомы, обу­словленные проникающим ранением грудной клетки, повреждением легких, развивающимся вслед за этим гемо- и пневмотораксом

Ранения брюшного отдела пищевода являются лишь составной частью повреждений внутренних органов брюшной полости. Проникающие ране­ния брюшной полости часто осложняются перитонитом.

Диагностика повреждений пищевода основывается на данных анамнеза и объективного исследования больного. При рентгеноло­гическом исследовании грудной клетки трудно выявить повреждение пище­вода, Помощь может оказать исследование пищевода с водорастворимым контрастным ве­ществом в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. В сомнительных слу­чаях используют эзофагоскопию.

Лечение. Консервативное лечение используют при закрытых поврежде­ниях, особенно при неполном разрыве стенки пищевода. Пострадавшим не разрешается принимать пищу через рот, назначают парентеральное питание и антибиотики широкого спектра действия.

Хирургическое лечение (радикальное или паллиативное) показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением, плевральной полостью.

Ушивание дефекта в стенке пищевода возможно лишь в течение первых суток с момента его повреждения. После экономного иссечения краев раны дефект ушивают двумя рядами швов в продольном направлении. Средосте­ние и плевральную полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиотиков.

Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи и плев­ральной полости) показаны при ранениях пищевода, когда упущено время для радикальной операции, и при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

В последнее время при перфорации пищевода получил распространение метод активного (с аспирацией) герметичного дренирования средостения. При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода использу­ют чресшейную медиастинотомию. К месту перфорации подводят двухпро-светную дренажную трубку, которую выводят через контрапертуру в стороне от операционной раны. Через дренаж аспирируют экссудат и вводят анти­биотики.

При закрытых ранениях грудного отдела пищевода с повреждением ме-диастинальной плевры показано чресплевральное дренирование средосте­ния и плевральной полости, а при повреждениях нижнегрудного и абдоми­нального отделов к месту повреждения чрезбрюшинно подводят дренаж; в желудок трансназально вводят тонкостенный силиконовый зонд для корм­ления больного.

Поиск по сайту: