Мои Конспекты
Главная | Обратная связь

...

Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Семиотика клинических форм дизартрии 4 страница





Помощь в ✍️ написании работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нарушение временной организации слога, естественно, ве­дет к недостаточности более протяженных просодических еди­ниц — ритмической структуры слов, мелодики синтагм и дина­мической организации целостных логически завершенных вы­сказываний. Качество входящих в отрезок речи согласных определяет в конечном итоге возможности реализации словес­ного ударения, чередуемости ударных и безударных слогов в ритмической структуре слов, движения основного тона, а также логического ударения в лексико-синтаксических последова­тельностях синтагм и фраз.

Так, например, фраза, насыщенная твердыми глухими шумными согласными «Потом мы переехали в Киев», произ­носится больной монотонно и без градации слогов по степени ударности:

па — тх1 — ом мы п'ё — р'е —

^

je — х — х —а,— л'й

ф—кх—и — jh — je — ф — ф.

Когда больной было предложено произнести фразу с по­добным же составом согласных, изменяя место логического ударения («Купай Катю; купай Катю»), то это оказалось невоз­можным, и при обоих произнесениях изменений в движении тона и динамике громкости не наблюдалось. Все слоги имели одну и ту же степень редукции:

кх! - у - пЧ — аи кЧ - а — т'у (2-2-2-2) кх? - у - nxt - аи Kxt - а — т'у (2-2-2-2)

Напротив, фразы, содержащие звонкие шумные и сонанты, произносятся больной с адекватными интонационными харак­теристиками, с правильным чередованием ударных и безудар­ных слогов в слове. Например:

З'й — на л'у — б'й — ла му — л' и—нэ

(«Зина любила мулине»).

Во фразах со звонкими шумными и сонантами фиксируется место логического ударения и движение основного тона («Мой

77Любу; мой-Любу»). При этом наблюдаются слоги трех степеней выделенности (редукции):

мой л'убу (3-2-1)

мой л' убу (2—3—1).

Таким образом, анализ нейрофонетических фактов помога­ет понять место и значение врожденных экстрапирамидных си­нергии в структуре иерархически организованного акта речи и тем самым патогенез экстрапирамидной дизартрии.

Известно несколько фоновых стволово-подкорковых уров­ней управления движениями (Бернштейн Н.А., 1947), где кор­тикальные импульсы, задающие смысловые параметры движе­ния (в том числе обусловленные языковыми факторами), уточ­няются и конкретизируются в отношении агонистически и антагонистически работающих мышечных групп, состава ис­пользуемых врожденных синергии, необходимых показателей мышечного тонуса и пр. Все операции этих фоновых уровней управления не осознаются говорящим и являются в высшей степени автоматизированными. Автоматизируются в процессе раннего речевого развития и так называемые процессы внутри-и межслоговой коартикуляции или слияния согласных и глас­ных фонем фонетических единиц речи. Плавный переход со­гласной фонемы слога в гласную изначально не задан, фонемы противопоставлены в системе фонологических обобщений как дискретные языковые сущности. Однако их комбинации, дик­туемые фонологической структурой русских морфем и лексем, реализуются слитными слогами и их слитными ритмическими последовательностями за счет использования фоновых лепет-ных синергии, воспроизводимых по экстрапирамидным гене­тическим программам. (Напомним, что появление в обиходе ребенка лепета связывают с созреванием полосатых ядер — п. striatum.)

Закономерности . внутри- и межслоговой коартикуляции строятся на основе этих программ в процессе становления в развитии речи ее иерархической структуры. При этом изменя­ется характер ведущей афферентации речевого акта; управление по приобретенным посредством слуха языковым эталонам сме­няется тактильно-кинестетическим управлением.

Патогенез экстрапирамидной дизартрии у больной К. мож­но объяснить как результат распада врожденных подкорковых синергии, посредством которых фонемные программы речи ре­ализуются в плавно разворачивающихся высказываниях. Лишь те слоги, которые, согласно речевым эталонам родного языка,

не обладают обособленностью составляющих их фонем, звучат относительно слитно. Вторично нарушается плавная слитность и более крупных суперсегментных единиц, что делает речь диспросодичной: замедленной, напряженной и ненормативной в акцентном и мелодическом отношениях.

В свете сказанного толчкообразное воспроизведение про­тяжных гласных больными Л.Д. Мавлова может быть интерпре­тировано тоже как несовершенство кортикального управления экстрапирамидными синергиями, когда произвольно заданные формантная структура, высота и громкость звука не могут ста­бильно удерживаться.

Необходимо продолжить нейрофонетическое изучение раз­личных форм экстрапирамидной дизартрии, чтобы окончатель­но разобраться в ее патогенезе, овладеть дифференциально-ди­агностической семиотикой и составить более полное представ­ление о роли подкорковых фонов в речевом акте здоровых людей.

Мозжечковая дизартрия

Характерным симптомом очаговых поражений мозжечка и его проводящих систем считается нарушение плавности речи — ее так называемая скандированность. Другими словами, это диспросодия, в первую очередь с ненормативной ритмикой ре­чи. Кроме того, страдает и внятность речи, то есть суперсег­ментные расстройства сочетаются с сегментными. Какова спе­цифика этих сегментных расстройств, как они взаимосвязаны с суперсегментными? Без ответа на эти вопросы нейрофонети-ческая диагностика мозжечковой дизартрии и дифференци­альная диагностика форм дизартрии вообще не может быть ре­шена.

Нейрофонетическое изучение мозжечковой дизартрии ак­туально и в более широком клиническом аспекте. Расположе­ние мозжечка в задней черепной ямке в непосредственной бли­зости от продолговатого мозга делает его очаговые поражения опасными для жизни больного. Однако раИняя диагностика по­ражений мозжечка осложняется тем, что его обширные связи с другими мозговыми структурами и соседство с главными лик-ворными путями могут обусловить сходную симптоматику при поражениях мозга внемозжечковой локализации. Поэтому рас­ширение мозжечковой семиотики за счет нейрофонетических симптомов целесообразно для топической диагностики в целом.

79Больк (1902, 1906) считал, что к функциям фонации и арти­куляции имеет отношение передняя доля мозжечка. Физиологи связывали разные отделы червя мозжечка с функцией голосо-образования. По мнению некоторых клиницистов (Холмс, 1922; А.С. Пенцик, Л.А. Синегубко, 1936), нарушения речи воз­никают при преимущественных поражениях червя мозжечка.

Обсуждая патогенез мозжечковой дизартрии, М.Б. Кроль (1933) считал возможным рассматривать скандированность ре­чи, а также ее монотонность, саккадированность, взрывчатость, замедленность как следствие проявлений мозжечковой атаксии, адиадохокинезии и асинергии в мышцах речи. С атаксией связы­вал скандированную речь мозжечковых больных и Л.Б. Литвак (1959). По его мнению, мозжечковая атаксия в речи проявляет­ся затруднением, замедлением и толчкообразностью, экспло­зивным характером голоса, отсутствием его правильной моду­ляции, равномерной, но независимой от смысла акцентуацией потока речи, что и делает ее похожей на скандирование латин­ских стихов.

По данным И.М. Иргера (1959), дизартрия с наличием скан­дированной речи развивается при обширных поражениях моз­жечка: его правого полушария, правого полушария и червя моз­жечка, обоих полушарий. Расстройств речи при избирательных поражениях левого полушария мозжечка автор не наблюдал. Малотравматичные рассечения червя мозжечка их также не вы­зывают. Кроме скандированности, И.М. Иргер установил недо­статочную внятность речи, которую он расценивал как симптом бульварной дизартрии, возникающий при воздействии очага мозжечкового поражения на ствол мозга.

Lecours, Lhermitte (1979), рассматривая мозжечковую дизарт­рию, обращают внимание на десинхронизацию элементов мы­шечных синергии, используемых в речи (особенно гортанных), уменьшение речевой продукции в единицу времени, нарушение плавности речи и замедление ее темпа вследствие увеличения времени произнесения фонетических единиц и появления пауз между ними, фонетически немотивированные колебания гром­кости, звучности и структуры согласных и гласных.

С середины XX века началось инструментально-фонетиче­ское изучение дизартричной речи. В основном обследовались больные с поражением мозжечка. Aronson (1981) отмечал, что голос у них в норме или отличается резкими вариациями гром­кости и грубым тремором. Типичны нерегулярные расстройства артикуляторной точности в процессе контекстной речи и по-

вторения согласных и гласных. Некоторые больные делают рез­кие или равные ударения на все слоги слов. Ссылаясь на свою более раннюю работу, написанную совместно с Darley и Brown (1969), автор приводит ранжированную шкалу черт атаксиче-ской дизартрии, для которой характерны в порядке убывающей значимости симптомы: неточная артикуляция согласных, чрез­мерная или равная выделенность слогов, нерегулярная смазан-ность речи, искажение гласных, резкий голос, увеличенная длительность звуков и пауз, монотонная высота голоса, его од­нообразная громкость, замедленный темп. Таким образом, не­внятная речь не менее характерна для мозжечковой дизартрии, чем расстройство ее плавности.

Проведенное нами комплексное клиническое и нейрофо-нетическое исследование направлено на дальнейшую разработ­ку патогенетических и топических представлений о мозжечко­вой дизартрии. Были обследованы пять больных с рассеянным склерозом, шесть — с очаговыми нейрохирургическими заболе­ваниями мозжечка и шесть — с его дегенеративными заболева­ниями. Всего были изучены 8039 речевых реакций этих боль­ных. Нейрофонетическое обследование больных включало в се­бя данные как слухового метода фонетического анализа речи больных, так и результаты ее экспериментально-фонетического изучения методами осциллографии и интонографии.

Наши наблюдения подтверждают данные литературы о том, что-в основе мозжечковой дизартрии лежат те же явления ади­адохокинезии, дисметрии, асинергии и интенционного тремо­ра, которые наблюдаются в движениях конечностей больных.

Дискоордннация речевых движений относится к числу са­мых чувствительных симптомов очаговой мозжечковой недоста­точности. С помощью нейрофонетических приемов мы обнару­живали мозжечковую недостаточность у больных, перенесших нейрохирургические вмешательства на мозжечке, у которых в резидуальном периоде заболевания не отмечалось не только двигательной дискоординации, но и неврологической симпто­матики. При рассеянном склерозе мы установили мозжечковую дизартрию у больных с так называемой спинальной формой за­болевания. У них не наблюдалось ни жалоб на нарушения речи, ни соответствующей клинической симптоматики.

Чувствительность нейрофонетической методики к выявле­нию мозжечковой недостаточности, по нашему мнению, обус­ловлена тем, что пространственно-временная организация ре­чевого акта намного сложнее аналогичной организации движе-

81ний конечностей, даже движений пальцев кисти. Будучи более сложной, координация речевых движений и расстраивается ско­рее, чем координация ручных движений.

Для понимания особенностей синдрома мозжечковой дизарт­рии важно учитывать, что из пяти типов нейронов коры моз­жечка четыре являются тормозящими, в том числе единствен­ные эфферентные нейроны — клетки Пуркинье. Поэтому на выходе коры мозжечка в качестве действующего начала высту­пает не механизм запуска последующего нейрона в рефлектор­ной цепи, а механизм сдерживания его активности, механизм торможения. Тормозящему влиянию клеток Пуркинье проти­вопоставляется возбуждающее воздействие нейронов ядер моз­жечка (Фанарджан В.В., Григорян Р.А, 1983). Любая дизрегуля-ция в тонко сбалансированной антагонистической активности этих нейронов ведет к мышечной дискоординации. Такая дис-координация мышц, обеспечивающих речевой акт, проявляется в симптомах дизартрии.

Среди симптомов дизартрии прежде всего нужно отметить напряженность речи, которая констатируется на слух и прояв­ляется в поведении больных. Нередко они сидят в напряженной позе, говорят с усилием, что сопровождается вазомоторными реакциями и потливостью. Больные устают от речи и начинают от нее воздерживаться. По-видимому, напряженность речевых движений — прямое следствие дискоординации работы отдель­ных мышц, когда одновременно иннервируются агонисты и ан­тагонисты и, наоборот, функциональные синергисты вступают в действие не одновременно. Характерным примером дискоор­динации, ведущей к напряженности речи, может служить не­редкое удлинение времени произнесения слогов при неизмен­ной или даже возросшей степени их редукции. Другими словами, увеличение длительности слога сочетается не с возрастанием контраста между антагонистически работающими мышцами в начале слога (согласный!) и в конце слога (гласный!), а с его уменьшением. Такая дискоординация речевых движений с за­медлением времени переключения с иннервации тех или иных мышечных групп на иннервацию антагонистических мышеч­ных групп (адиадохокинез), естественно, ведет к замедлению темпа речи. Это легко фиксируется на слух и подтверждается данными экспериментально-фонетического эксперимента.

Как видно на осциллограммах и интонограммах, время произнесения слога и других фонетических единиц, а также па­уз между ними увеличивается, появляются дополнительные па­узы, не обусловленные смыслом высказывания. На рис. 16

 

Iпредставлены осциллограммы (с разметками времени про­изнесения в мс слогов «ма-ма-ма» и отдельных согласных и гласных) одного из здоровых обследованных (I) и больного Ч. (II). Время произнесения слогов и их компонентов у послед­него увеличено. По мере выполнения задания адиадохо-кинезия речевых движений усугубляется и время произнесе­ния фонетических единиц увеличивается. Амплитуда осцил-лографической кривой уменьшена, следовательно, голос больного звучит тише, а слоговой контраст по интенсивности менее резок.

Закономерны монотония речи (все ее сегменты произно­сятся в усредненном регистре голоса), незначительность громкостных колебаний голоса (произношение или равно­мерно громкое, или равномерно тихое), усреднение тембра гласных с уменьшением противопоставленности в ударных позициях слов качества гласных (А, И, У), более или менее полное исчезновение и, наоборот, подчеркивание редукции безударных слогов речи и отсутствие в ней темповых перепа­дов.

На рис. 17 представлены осциллографические проявления адиадохокинезии и гиперметрии при воспроизведении слого­вых ритмических структур с ударением на втором слоге (па па па). Если здоровый обследованный произносил несколько рит­мических структур слитно, то больная Я. делала паузы после каждой ритмической структуры. Время произнесения (в мс) этих структур увеличено примерно в три раза; увеличено и вре­мя произнесения отдельных слогов, а переходные участки меж­ду слогами затянуты. Интонограммы показывают, что у здоро­вого обследуемого мелодика на уровне ударного слога ритми­ческой структуры начинает падать; у больной же имеется отчетливая тенденция к повышению высоты голоса на растяну­том гласном, особенно ударного слога. Рисунок позволяет по­нять, почему больные так часто делают дополнительные вдохи во время речи, нарушая ими нормативную слитность синтагм, а то и ритмических структур. При гиперметричных параметрах длительности и интенсивности эти фонетические единицы и нельзя произнести на одном выдохе.

На осциллографических и интонографических записях рис. 18 зафиксировано воспроизведение здоровым и больным повест­вовательного высказывания «Мама мыла Маню» с логическим выделением третьего слова. Видно значительное увеличение

84м а н яе ламали ну

м. а .м.а.м ы .л а м

А I

II

мама, мыла м а н ю

Рис. 18. Осциллограммы (А) и интонограммы (Б) повествователь­ного высказывания «Мама мыла Маню» здорового (1) и больного с мозжечковой дизартрией (II).

времени произнесения больным как отдельных слов (и их сло­гов), так и высказывания в целом (880 мс и 1300 мс). Обращает на себя внимание и то, что логическое выделение последнего слова воспроизведено не только громкостью голоса, что норма­тивно для русской речи, но и его высотой. Последнее придало

"

\tv

и т

II

маня ёламалин у

I 260

Л/с. /Р. Осциллограммы (А) и интонограммы (Б) повествователь­ного высказывания «Маня е'ла малину» здорового (I) и больного с мозжечковой дизартрией (II).

повествовательному высказыванию оттенок вопроса. Такое не обусловленное смыслом повышение голоса можно расценить как проявление гиперметрии.

Обратную «смазанность» мелодического рисунка высказы­вания иллюстрирует рис. 19. Мелодический контур высказыва-

87ния «Маня ела малину» плохо выражен у больного А. При этом время произнесения соответствующей синтагмы увеличено.

Перечисленные особенности просодической стороны речи у больных с поражениями мозжечка делают ее невнятной и не­достаточно членораздельной — дизартричной. Это объясняется тем, что просодическая, суперсегментная организация речи здоровых людей не только взаимосвязана с сегментной органи­зацией, но и помогает выявить последнюю. Согласные и глас­ные звуки ударных слогов ритмических структур и слогов, выделенных синтагматическим и логическим ударением, про­износятся наиболее отчетливо и определенно. Поэтому диспро-содия этих больных обязательно влечет за собой и снижение внятности и членораздельности речи. Она становится «смазан­ной».

Диспросодическая невнятность речи наиболее ярко выра­жена у больных с рассеянным склерозом и системными дегене­ративными заболеваниями мозжечка. Она проявляется отчет­ливее то в спонтанной речи, то в чтении текстов, а чаще -в нейрофонетических пробах. Имея в виду результаты наших исследований, можно усомниться в том, что невнятная и ди-зартричная речь при очаговых поражениях мозжечка обязатель­но указывает на вовлечение в поражение структур мозгового ствола. По-видимому, только нейрофонетический анализ речи больных (слуховой и инструментальный) позволит определить форму дизартрии — мозжечковую, бульбарно-псевдобульбарную или комбинированную.

Характерным симптомом мозжечковой дизартрии является нарушение плавности речи, что в литературе обозначается тер­мином «скандированность». Значение этого термина раскрыва­ется следующим образом: «отчетливо выделять в произнесении составные части стиха (стопы, слоги) ударениями, интонацией» («Словарь русского языка», С.П. Ожегов, 1978, с. 710); «считать стопы, произносить с ударением на стопы» («Толковый словарь живого великорусского языка», В. Даль, 1956, т. IV, с. 192). Более подробно термин трактуется в «Поэтическом словаре» А. Квят-ковского (1966, с. 271): «Скандирование или скандовка (от лат. scando — размеренно читаю),— чтение метрических стихов вслух или про себя с подчеркиванием их ритмической структу­ры. Скандирование является необходимым приемом при чте­нии античных стихов (гекзаметры Гомера), русских так назы­ваемых силлабических стихов, некоторых народных былин, частушек и других народных стихотворений, построенных на

метрическом принципе... Чтобы избежать монотонности при скандировании метрических стихов, необходимо читать их в свободном темпе».

Сходство речи мозжечковых больных с чтением стихов весьма относительное. Речь больных является метрически орга­низованной, а гиперметричное выделение элементов не имеет мерного характера и осуществляется вразнобой и разнообраз­ным набором средств (длительностью, громкостью, высотой то­на, качеством тембра, комбинацией нескольких средств). По­этому определение речи таких больных как «скандирование» нетерминологично и должно быть отнесено к числу професси­ональных неврологических метафор.

Нарушения просодических характеристик речи придают ей фонетически ненормативные черты. Не обсуждая фонетические нормы русской речи, ограничимся пояснением сказанного.

Приведем примеры того, как были, прочитаны первые стро­ки текста «Настоящий ученый»: «Профессор Иванов всегда был погружен в научные размышления. Однажды, углубившись в вычисления траекторий небесных тел, он возвращался домой из университета». (Условные обозначения: паузы между словами (...), послоговое произнесение слов (комната — ко-мна-та); не­внятность (—---------), удлинение отдельных слогов (—); увели­чение громкости (—); направление мелодического движения (А), особенно ярко выраженное (ТТ, U); подчеркивание тембра гласного (А) (см. с 89).

У всех трех больных отмечается тенденция к ненормативно­му разбиению предложений на односложные синтагмы. В роли синтагм оказываются глагольная связка и отдельно от нее гла­гольная форма (был... /погружен...) или составные элементы деепричастного оборота (углубившись/ в вычисления... /траек­торий... /небесных тел.../). При этом синтагмы выделяются иногда средствами мелодики и паузации, а иногда лишь одним

из этих средств («Профессор Иванов.../всегда был.../norpy-

n / / /

жен.../») или «углубившись.../ в вычисления/траектории/не­бесных тел.../»). Иногда выраженные и семантически бессмыс­ленные паузы возникали даже внутри синтагм («Нет, еще не... возвращался»), что грубо противоречит нормам русской речи. Слог, на который падает синтагматическое ударение, может

/ быть гиперметрично выделен громкостью («небесных тел»),

89особой длительностью («профессор Иван) или и тем и дру-

/ гим вместе («Однажды»). Соответственно согласные и гласные

выделенных слогов звучат особенно определенно. Одновремен­но с этим, что противоречит всяким фонетическим нормати­вам, больные могут просодически выделять слоги безударных позиций

Больная А.

/_,

Настоящий учёный. Профессор Иванов ... всегда был ...

ч / / ,

погружен ... в научные ... размышления. Однажды ...

углубившись ... в вычисления т... тра ёктб рйй ... небесных тел он возвращался домбй ... из У ни вер ей те та". Больной Ч.

л / / /

Настоящий учёный. Профессор Иванбв ... всегда" ... был

погружён ... в научные размышления. Однажды ... углубившись

... в вычисления ... траекторий ... небесных тел ... он ... воз-

s вращался домой из университета.

Больная П.

На сто jauwu ученый. Про фес сор И ва нов ... все гда... был

... по гружен ... в научные размышления. Однажды... углубив-

// /

шись ... в вычисления траектории небесных тел ... он возвра-

д щался домой иЗ у ни вер ей те та. (тра ёк то рйй; возвращался;

из университета^йз # ни вер ей те та") и, наоборот, произносить невнятно, редуцированно согласные и гласные слогов, находя­щихся под ударением или выделенных особой длительностью

/_ n /

(Иванов; размышлё Hnja", траекторий).

Гиперметрично могут воспроизводиться все просодические параметры, а иногда только некоторые. У больного Ч. была пре­имущественно громкостная гиперметрия. Причем участки ги-перметрично громкого голоса не обусловлены смыслом, а по­скольку в норме динамикой громкости голоса передается логи­ческая структура текста, то логика этого текста нарушена и даже нелепа (выделение предударных частей слов).

Явления адиадохокинеза и дизметрии, сочетаясь друг с дру­гом, приводят к тому, что в одном и том же участке текста об­наруживаются напряженно и невнятно произносимые сегмен­ты и послоговые сегменты с повышенной определенностью

- /_ / /

входящих в них звуков. («Однажды... углубившись... в вычисле­ния траекторий небесных тел... он возвращался домой изунй-

вё р ей те та».)

В ряде случаев гиперметричное повышение высоты голоса изменяло коммуникативный тип синтагмы: вопросительные син­тагмы начинали звучать, как восклицательные, а повествова­тельные — как вопросительные. Произвольное управление высотой голоса плохо удавалось больным. Почти все с трудом произносили по инструкции восклицательный тип синтагмы («Маня ела малину!»).

Приведенные примеры показывают, что фонетическая не­нормативность может обусловливаться, во-первых, несоответ­ствующими коммуникативной ситуации количественными ха­рактеристиками просодических параметров речи, увеличением длительности ударных и безударных слогов ритмических струк­тур речи, увеличением времени произнесения согласных и глас­ных слога, возрастанием степени качественной редукции сло­гов, снижением громкости и мелодической выразительности речи и т.п. Эти просодические расстройства, особенно возни­кающие дискоординированно по отношению друг к другу (на­пример, когда длительность слога возрастает при одновремен­ном увеличении его качественной редукции), делают речь не только напряженной и недостаточно внятной, но и звучащей ненормативно для данной речевой ситуации или для данного речевого контекста.

Во-вторых, мозжечковая дискоординация единиц может вести к тому, что просодические параметры фонетических еди­ниц перестают соответствовать не только ситуации и контексту,

91но и целевой направленности речевого акта. Стараясь воспро­извести в максимально быстром темпе цепочку равноударенных слогов «па-па-па-па...», больной организует их в ритмические структуры: «папа-папа-папа»; воспроизводя повествовательную синтагму, больной превращает ее, употребляя неверную мело­дическую конструкцию, в вопросительную; используя вместо динамических средств смыслового выделения мелодические, больной искажает и делает непонятной логическую структуру высказывания и пр.

Имея в виду все описанные диспросодические расстройст­ва, можно сказать, что в нашем материале наметились три ва­рианта мозжечковой дизартрии. Ведущее значение в первом из них имели напряженность и невнятность речи, которым сопут­ствовали дрожание голоса при воспроизведении протяжных гласных и снижение громкости речи. Степень дизартрии отчет­ливо усугублялась в условиях ортоклиностатической пробы: ре­зультаты выполнения всех заданий ухудшались в положении сидя и тем более стоя.

Поскольку напряженность и невнятность речи, проявляв­шиеся прежде всего в увеличении времени произнесения сло­гов и слоговых цепей, расцениваемые нами как речевая адиадо-хокинезия, коррелирует с выраженностью статической атаксии, необходимо вновь обратиться к трактовке клинических проб на диадохокинез. В пробе на попеременную супинацию и прона­цию кистей рук и в пробе на произнесение чередующихся со­гласных и гласных или слогов разной структуры требуется на фоне статического напряжения мышц проксимальных отделов рук или мышц, фиксирующих корень языка, многократное со­здание определенных поз с последующим изменением их на принципиально противоположные. Иначе говоря, при выпол­нении этих заданий мы проверяем не только динамическую, но и статическую координацию мышц. По-видимому, именно из-за этого речевая адиадохокинезия и обусловливаемые ею на­пряженность и невнятность речи оказались в коррелятивной связи с неврологическими симптомами статической атаксии.

Первый вариант мозжечковой дизартрии представлен в наи­более отчетливой форме у больной с преимущественным пора­жением только червя мозжечка (группа дегенеративных заболе­ваний мозжечка и его проводящих систем). Возможно, патогенез синдрома связан с недостаточностью корригирующего воздей­ствия медиальной зоны мозжечка (коры червя и ядра шатра на активность ретикулярной формации моста, срединного центра

зрительного бугра и их диффузных билатеральных проекций на кору головного мозга).

Второй вариант мозжечковой дизартрии наблюдался у боль-шинства^больных с дегенеративными заболеваниями мозжечка и с рассеянным склерозом. На первом плане стояли нарушения плавности речи в виде ее послоговости и скандированности, которые сочетались с замедленностью, нередким повышением громкости голоса и неточным воспроизведением просодических нормативов русской речи. Повторение нейрофонетических за­даний давалось больным хуже, с большим числом ошибок, чем воспроизведение их по речевой инструкции. Дизартрический синдром усугублялся под воздействием ортоклиностатической пробы.

По-видимому, синдром связан с двусторонней недостаточ­ностью корригирующего воздействия промежуточной и лате­ральной зон мозжечка (и, следовательно, промежуточного и зубчатого ядер) на контралатеральную кору головного мозга, осуществляемого через верхние ножки мозжечка и далее через релейные ядра зрительного бугра.

Третий вариант мозжечковой дизартрии отмечался у боль­ных нейрохирургической группы с односторонними поражения­ми правого полушария мозжечка, функционально связанного с доминантным левым полушарием головного мозга. Поскольку больные этой группы находились в резидуальной стадии забо­левания, синдром мозжечковой дизартрии был выражен легко. Он слагался из замедленной, напряженной, невнятной, посло-говой и монотонной речи. Интенции при произнесении про­тяжных гласных не наблюдалось. Громкость речи нередко была нормальной. Для речи было характерно неадекватное употреб­ление просодических средств. Повторение нейрофонетических заданий давалось больным легче, чем воспроизведение их по речевой инструкции. Это резко отличало их от больных с первым и вторым вариантами синдрома. Ортоклиностатическая проба давала отрицательный результат.

Возможно, этот вариант мозжечковой дизартрии обуслов­лен недостаточностью корригирующего воздействия латераль­ной зоны правого полушария мозжечка, осуществляемого через правое зубчатое ядро, верхнюю ножку мозжечка и релейные яд­ра левого зрительного бугра на кору доминантного левого полу­шария головного мозга. Оказывая влияние на двигательные программы вторичной ассоциативной или праксической коры, обобщения которых формируются под влиянием языковых фо-

93нетических норм, такие патологические мозжечковые воздей­ствия ведут к особенно тяжелым для речевой коммуникации нарушениям просодической нормативности речи. Тяжесть этих нарушений уменьшается, когда больной, игнорируя искажен­ные патологическими мозжечковыми воздействиями програм­мы речевого праксиса, строит высказывание с опорой на теку­щую слуховую афферентацию проекционной коры, то есть по образцам речи экспериментатора.

Доверь свою работу ✍️ кандидату наук!
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой



Поиск по сайту:







©2015-2020 mykonspekts.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.