Мои Конспекты
Главная | Обратная связь

...

Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Семиотика клинических форм дизартрии 5 страница





Помощь в ✍️ написании работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выявлению дизартрических расстройств речи у больных способствовала возрастающая произвольность заданий. В авто­матизированных высказываниях типа порядкового счета до 20, перечислений дней недели и т.п. атаксия речевых движений на­блюдалась только у трех больных. При чтении стихотворных текстов с их упорядоченной просодической структурой — метро­ритмической, мелодической, тембровой и динамической (громко-стной) — она отмечалась уже чаще (у девяти человек), хотя и в легкой форме. При чтении и пересказе прозаических текстов, где упорядоченность просодической структуры значительно меньше, атаксия речевых движений становилась резкой, а при выполнении нейрофонетических заданий — наиболее тяжелой и наблюдалась у 15 из 17 человек.

Результаты наших наблюдений дают основание для того, чтобы рекомендовать задания разной степени произвольности и абстрактности в качестве функциональных проб при опреде­лении тяжести очаговых поражений мозжечка и его проводя­щих систем. Чем грубее очаговое поражение мозжечка, тем больше дизартричная речь должна характеризовать самые авто­матизированные речевые задания. Наиболее произвольные и абстрактные задания выполняются при менее грубом пораже­нии.

Следует отметить, что использованные нейрофонетические приемы и экспериментально-фонетические исследования рас­ширяют существующие представления о структуре и функциях мозжечка человека. Нам кажется, что результаты наших нейро­фонетических исследований согласуются с представлениями физиологов, сформировавшимися в экспериментах на лабора­торных животных, относительно «программирования или перс­пективного планирования движений» латеральным мозжечком, что основано на обучении и предыдущем опыте (Фанарджан В.В., Григорян Р.А.). Праксические обобщения просодических характе­ристик речевых движений, складывающиеся под воздействием языковых фонетических нормативов, являются чисто человечс-

скими моделями такого программирования или перспективно­го планирования. Такие опосредованные социальными факто­рами просодические программы формируются в ранние годы жизни (главным образом до двух лет) и затем реализуются на правах бессознательных автоматизмов в составе сложных дви­жений устной речи.

. Просодические программы праксической коры доминант­ного полушария головного мозга корректируются взаимодейст­вующими с ними структурами латеральн'ого мозжечка. На определенном этапе организации речевых движений в коррек­тировку включаются и более элементарные структуры мозжеч­ка. Получая обширную афферентацию о текущем состоянии и о прогнозируемых изменениях двигательной периферии, эти струк­туры сопрягают реализацию просодических программ с дви­гательной ситуацией. Такое ближайшее, по В.В. Фанарджану и Р.А. Григоряну, планирование дополняет перспективное плани­рование речевого акта. В целом нейрофонетические методики, дополненные методами экспериментальной фонетики (осцил­лографией и интонографией), позволяют проводить не менее строгие объективные исследования функций мозжечка челове­ка, чем экспериментально-физиологические методы исследова­ния у лабораторных животных.

Корковая дизартрия

В литературе встречается термин «корковая дизартрия». Су­ществование подобной формы речевой патологии признается не всеми авторами. Нередко этим термином обозначаются весьма различные расстройства. Часто корковую дизартрию приравни­вают к проявлениям моторной афазии. Для того чтобы разоб­раться в этих противоречиях, необходимо обратиться к истории вопроса.

Во второй половине XIX века афазия резко отделялась от дизартрии. Дифференциация этих расстройств у больных с не­достаточной артикуляцией проводилась по наличию или отсут­ствию нарушений письма, а также паралича артикуляторных мышц и расстройств глотания. Считалось, что при дизартрии в отличие от афазии нет нарушений письма, но зато имеются па­раличи языка, губ, мягкого нёба и дисфагия.

В 1906 г. Marie ревизовал основы учения об афазии. Его ос­новная мысль заключалась в том, что существует одна истинная афазия, обозначаемая в клинике как «сенсорная афазия». Мо-

95торная афазия является смешанным расстройством, в котором та же самая истинная афазия сочетается с двигательными рас­стройствами, обозначенными Marie термином «анартрия».

Анартрия, по мнению Marie, никак не является дизартрией, — это принципиально разные расстройства. Тем не менее с этого времени афатические (анартрические) и дизартрические рас­стройства артикуляции стали смешиваться.

Вопрос стал еще более запутанным, когда Licpmann (I990) предложил моторную афазию рассматривать как частный слу­чай апраксии. Ложность этого последнего представления была ясна уже самому Liepmann, который в своих более зрелых рабо; тах подчеркивал необходимость различения моторной афазии, анартрии и язычно-губно-глоточной апраксии (1913).

Тенденция к строгому различению афатических и дизарт-рических расстройств артикуляции снова усилилась в послед­ние десятилетия.

В 1939 г. было положено начало экспериментальному ней-ролингвистическому, а именно нейрофонетическому изучению расстройств речи. Alajouanine, Ombredane совместно с фонетис­том Durand исследовали анартрические компоненты речи при моторной афазии, назвав их в связи с полученными данными фонетической дезинтеграцией. Различные замены, пропуски, перестановки, ассимиляцию и диссимиляцию звуков в составе клинического синдрома моторной афазии эти авторы связыва­ли с явлениями паралича и дистонии в мышцах артикуляторно-го аппарата, а также с апраксией речевых движений.

Артикуляция звуков изменяется или искажается, по мне­нию Ombredane (1951), в связи с обилием синкинезий в речевых движениях, трудностями напряжения и расслабления органов артикуляции, трудностями удержания органа в достигнутом по­ложении, трудностями переключения со слога на слог и пр.

Alajouanine и Lhermitte (1960) обращают внимание на то, что «фонетическая дезинтеграция» при моторной афазии объясня­ется не столько парезами, сколько апраксией в силу того, что дефект касается приобретенной моторной функции, находя­щейся на очень высоком уровне дифференциации и развиваю­щейся параллельно развитию речи.

Представления о «фонетической дезинтеграции» находят принципиальную и экспериментальную поддержку в работах Bay (1949, 1957). Только автор объясняет звуковые нарушения у больных с моторной афазией не апраксией, а спастическим па­резом артикуляционной мускулатуры вследствие очаговой не-

достаточности коры нижней трети передней центральной изви­лины. Он называет это расстройство корковой дизартрией.

Внедрение в клиническую практику инструментально-фо­нетических методик сделало возможным проведение соответст­вующих исследований речевой апраксии. В первых работах та­кого рода (Kent, Rosenbek, Keatley, Gelfer, цит. по Berry, 1983) было подчеркнуто наличие у больных диспросодических рас­стройств: замедление темпа речи за счет увеличения времени как артикуляции слогов, так и пауз между ними, сужение диа­пазона частот и недостаточный для мелодической организации высказывания подъем основной частоты голоса и особенно за­метные нарушения ритма речи.

Nathan (1947), Critchley (1952), Wepman, Jones (1966) и дру­гие авторы также придают большое значение факторам апрак­сии в генезе расстройств артикуляции. Nathan рассматривает вопрос об апраксической дизартрии.

Большинство авторов четко противопоставляют синдромы речевой апраксии и афазии как расстройств разного функци­онального уровня. Однако некоторые связывают патогенез мо­торной афазии с апраксическими расстройствами, смешивая тем самым понятия апраксии и афазии, следовательно, лишая содержания представление о корковой апраксической дизарт­рии.

Нам кажется, что спорный вопрос о корковой дизартрии во­обще и о корковой апраксической дизартрии в частности в зна­чительной мере осложняется терминологической неопределен­ностью. Необходимо уточнить и обоснованно дифференцировать понятия афазии, моторной афазии, апраксии и дизартрии.

Jackson (1866, 1878, 1878-1880) и Head (1926) положили на­чало толкованию афазии как своеобразного расстройства наи­более сложных содержательных языковых уровней речевой функ­циональной системы, принципиально отличного от каких-либо сенсорно-моторных, в том числе гностико-праксических, нару­шений речи. Следовательно, афазия по существу не может быть ни сенсорной, ни моторной.

Этой точки зрения придерживались В.М. Коган (1962), Е.Н. Винарская (1965, 1971), Critchley (1952) Grewell (1957), Ajuriaguerra, Нёсаеп (1960), Alajouanine, Lhermite (1960), Schuell, Jenkins (1965), Tissot (1966) Wepmann, Jones (1966), Bay (1967) и др. Очаговые поражения коры головного мозга клинически прояв­ляются расстройствами внешней речи не только афатического, но и относительно более элементарного моторного типа. Эти

97моторные расстройства речи коркового уровня могут быть обо­значены как корковая дизартрия.

Представляет ли собой корковая дизартрия патогенетически единое расстройство или под этим термином подразумевается целая группа моторных расстройств речи разного патогенеза?

Исходя из того, что в коре головного мозга различают мо­торные зоны разного функционального значения — проекци­онные и вторичные праксические, можно думать, что понятие корковой дизартрии является собирательным. Очень вероятно, что существуют формы корковой дизартрии, обусловленные спас­тическим парезом артикуляторных мышц (Bay, 1967) и обуслов­ленные апраксией (Nathan, 1947).

Известно, что односторонние центральные парезы лицевого и подъязычного нервов, иннервирующих мышцы губ и языка, рас­стройствами артикуляции обычно не сопровождаются. Поэтому, если такая «чистая» форма корковой дизартрии при односто­роннем поражении нижнего отдела передней центральной из­вилины и бывает, то она, по-видимому, очень скоро спонтанно компенсируется за счет аналогичной контралатеральной зоны коры больших полушарий*.

Достоверные двусторонние очаговые поражения только ниж­них центральных извилин чрезвычайно редки. Проявляются ли наблюдающиеся при этом двусторонние спастические наруше­ния в речевых мышцах клинической картиной псевдобульбар-ной дизартрии, или в каких-то деталях они от нее отличаются, сказать трудно. Насколько нам известно, соответствующих срав­нительных нейрофонетических исследований не проводилось.

Как уже упоминалось выше, об апраксической корковой ди­зартрии существует довольно большая литература. Однако авторы вкладывают в это понятие разное содержание. Для того чтобы подойти к изложению собственного материала об апраксиче­ской дизартрии, остановимся на толковании исходного терми­на «апраксия» в различных научных школах.

Основоположник учения об апраксии Liepmann (1900, 1910, 1913) исходил в своей концепции из господствовавших в его время представлений об отдельных центрах мозга, хранящих различные образы. Эта концепция в дальнейшем была разрабо-

Это соображение подкрепляется данными Пенфильда и Робертса (1964). Удаление нижней части передней центральной извилины одно­го из полушарий вызывает дизартрию и хриплость голоса, которые по­степенно проходят.

тана Dejerin (1914). Вкратце она заключается в следующем. Действие, которое нужно выполнить, вначале синтетически за­мышляется в «сенсориуме» (уме). Затем создается целенаправ­ленный план действия, который и передается в «моториум» для реализации в форме соответствующих моторных образов.

Моторные образы реализуются в двигательные возбуждения к мышцам. Плохое функционирование «сенсориума» обнаружи­вается идеаторной апраксией. связанной с недостаточностью процессов внимания, памяти, ассоциирования идей, размыш­ления. При нарушении связей «сенсориума», представленном в коре обоих полушарий, и «моториума» — центра моторных об­разов для данной конечности в том или ином противополож­ном полушарии мозга — развивается идеомоторная апраксия. Наконец, при поражении самого «моториума» возникает дис-координация идеомоторных образов с соответствующими мо­торными возбуждениями, что клинически проявляется в виде моторной апраксии. Из этого изложения видно, что с самого начала понятие об апраксии и ее отдельных клинических фор­мах связывалось с представлениями о разных уровнях в органи­зации двигательного акта. Принципиально эта точка зрения остается ведущей и сегодня. Апраксия — это такое уровневое нарушение психофизиологической двигательной деятельности человека, при котором сохранны и механизмы, исполняющие действия, и сознание того, какое действие надо выполнить (Ajuriaguerra, Нйсаеп, 1960).

Alajouanine, Lhermitte (1960) описывают несколько форм апраксии, расстраивающие речевой акт. Нарушение таких про­извольных действий, как оскаливание, вытягивание и округле­ние губ, надувание щек, загибание языка вверх и других при од­носторонних очаговых поражениях мозга, патогенез которых не связан с явлениями паралича, называется щечно-язычно-лице-вой апраксией. Очень часто эта апраксия сочетается с наличием у больного анартрии, но авторы не считают щечно-язычно-ли-цевую апраксию необходимым условием появления анартрии. Оба расстройства нарушают лишь непосредственно двигатель­ную сторону собственной речи больного, что резко отличает их от расстройства более высокого функционального уровня — афазии.

За десять лет Alajouanine и Lhermitte удалось собрать 47 случаев чистой анартрии без каких-либо проявлений афазии. Расстройства произношения у этих больных — симптомы «фо­нетической дезинтеграции» — определялись факторами паре-

99за, дистонии и апраксии: щечно-язычно-лицевой и особенно артикуляторной.

Приводим одно из наблюдений авторов сложного речевого расстройства сосудистого происхождения со щечно-язычно-лице­вой апраксией. Через некоторое время символический компо­нент расстройства (афазия) ликвидировался, хотя избиратель­ная щечно-язычно-лицевая апраксия осталась в настолько вы­раженной форме, что больная практически не могла говорить. Ее устная речь отличалась бедностью словаря, различными па-рафазиями и искажением слов. Больная полностью понимала речь в устной и письменной форме, легко писала с редкими синтаксическими и орфографическими ошибками. Из-за' щеч­но-язычно-лицевой апраксии она не могла повторить продик­тованных ей слов, но свободно их записывала, не могла назы­вать предметы устно, но без особого труда делала это письмен­но. По мнению авторов, такие диссоциации показывают, что нарушение касается только двигательной стороны речи, не свя­занной с символической формулировкой; страдают лишь те движения, которые, по данным Piaget, развиваются у ребенка путем сенсорно-моторного подражания еще до возникновения соответствующих понятий.

Иной подход к проблеме апраксии у А.Р. Лурии (1962, 1969), который в основу ее понимания кладет учение И.П. Пав­лова о корковых анализаторах. В корковом отделе двигательно­го анализатора доминантного полушария автор различает раз­ные зоны, обеспечивающие подготовку отдельных сторон дви­гательного акта: оценку исходного положения конечности по сумме кинестетических раздражений для построения планируе­мого движения; организацию двигательного акта во времени как серию последовательных частных движений; организацию двигательного акта в системе внешних пространственных коор­динат. Клинические проявления очаговых поражений соответ­ствующих зон двигательного анализатора описываются как раз­ные клинические формы апраксии.

По мнению А.Р. Лурии, особое значение для процессов ре­чи имеют те зоны коры доминантного полушария, которые ана­лизируют одновременные группы кинестетических раздраже­ний (постцентральные поля 3, 1,2, 5 и частично 7 по Бродману) и которые создают на этой основе обобщенные последователь­ные серии двигательных импульсов (прецентральные, а точнее, премоторные поля 6 и 44 по Бродману). А.Р. Лурия описывает кинестетическую апраксию или апраксию «позы» при пораже-

ниях первых из этих зон и кинетическую апраксию — при по­ражениях вторых зон (рис. 20).

Кинестетическая и кинетическая формы апраксии могут проявляться в движениях рук, движения языка, губ и щек. В пос­леднем случае апраксия носит название оральной: кинестетиче­ская оральная апраксия и кинетическая оральная апраксия.

Кинестетическая оральная апраксия клинически проявля­ется в постоянных «поисках» нужных положений языка, губ и пр. В процессе речи предметом таких апраксических поисков становятся отдельные «артикулемы». По ходу поисков артику-лем больной прибегает к помощи зрительного образа артикули­руемых звуков, он ощупывает свой язык, губы и гортань. Близ­кие гоморганные (то есть одного места образования) артикуле­мы (например Н, Л, Д, Т) в речи больных смешиваются и заменяются друг другом. В более тяжелых случаях смешиваются и далекие по артикуляции звуки.

Кинетическая оральная апраксия проявляется в процессе речи, как только больные пытаются перейти к произнесению серии звуков, иными словами — к целой кинетической системе плавно меняющихся артикуляций. Здесь обнаруживается рас­пад сложных двигательных навыков, трудности денервации предыдущей артикуляции и плавного переключения на иннер­вацию последующей, появляются персеверации.

А.Р. Лурия полагает, что обе указанные разновидности арти­куляторной апраксии служат патогенетической основой двух разных форм моторной афазии — афферентной и эфферентной. Следовательно, клиническая самостоятельность корковой ап-раксической дизартрии (или видов корковой апраксической дизартрии) этим автором отрицается.

3

76

Рис. 20. Цитоархитекто-нические поля коры го­ловного мозга человека по Бродману (боковая поверхность).

101\Попытку некоторого синтеза двух разных подходов к про­блеме апраксии — классического уровневого с анализаторным в трудах А.Р. Лурии — можно видеть в работе Н.А. Бернштейна (1947). Пожалуй, еще интереснее самой этой попытки то новое, что внес НА. Бернштейн в патофизиологическое понимание ме­ханизмов апраксии. Он понимает под праксисом такой функци­ональный уровень в организации прозвольных действий, где их координация афферентируется предметом. При этом предмет не понимается как нечто с определенными массой и размерами. Это лишь обобщенная смысловая сущность предмета. Постро­ение действия этого уровня определяется по отношению к про­странству не размерными метрическими признаками предмета, а обобщенными топологическими признаками, которые харак­теризуют смысл объекта вне зависимости от его величины, фор­мы, кривизны и пр.

Так, например, чашка независимо от ее размеров и деталей формы всегда остается чашкой и соответствующим образом ис­пользуется. Признаки, по которым опознается эта качествен­ная специфика самых различных чашек, и называются тополо­гическими. Взять чашку, застегнуть пальто, запечатать письмо и т.д. — вот те двигательные задачи, которые формируют де­ятельность праксического уровня построения произвольных движений. Временные характеристики произвольных движе­ний организуются на этом уровне тоже не метрически, а топо­логически, как смысловая последовательность (прежде, потом) его элементов. Все виды координации топологического функ­ционального уровня построения движений отличаются очень большой вариабельностью и взаимозаменяемостью отдельных звеньев. Всегда остается неизменной лишь результативная, смысловая суть действия.

Н.А. Бернштейн полагает, что при постцентральных темен­ных очаговых поражениях мозга распад сложнейших топологи­ческих обобщений уровня предметных действий (sensorium по Liepmann) клинически проявляется в виде символической или собственной апраксии (идеаторная апраксия Liepmann).

Нарушения в системе связей, по которым теменная кора регулирует нижележащие уровни построения движений, прояв­ляются в более избирательных формах апраксии. Так, наруше­ние связи с уровнем пространственного поля вызывает апраксию пространства. Очаговые поражения премоторной области мозга приводят к нарушениям в топологической временной структуре действий, что обнаруживается в виде премоторной формы ап-

раксии А.Р. Лурии (описанной ранее Kleist, 1934). Клинические проявления такой премоторной апраксии тоже могут быть не­однородными в зависимости от заинтересованности в пораже­нии разных связей премоторной коры с другими низовыми уровнями.

При любой клинической форме апраксии у больного нару­шается огромное количество двигательных актов. Но при этом понимание сути и смысла возникшей двигательной задачи и критика безуспешности ее решения у больного сохраняются. Не страдают и такие характеристики движений, как их сила, амплитуда, скорость, точность и т.п.

Неоднократно Н.А. Бернштейн обращает внимание на то, что нарушения предметного уровня организации движений должны особенно тяжело расстраивать такой класс движений, как артикуляция. К сожалению, конкретной разработки этого положения автору не довелось осуществить.

Однако, используя выдвинутые им принципиальные поло­жения, можно считать топологическими схемами в артикуля­ции кинестетические ощущения от мышц речевого аппарата, топологически обобщенные по акустическим типам речевых звуков в произвольные навыки артикуляции. Такие топологи­ческие схемы артикуляционных укладов, комбинируясь и обоб­щаясь в топологические последовательности артикуляторных действий, могут реализовываться в речевом потоке в бесконеч­ном числе вариантов в зависимости от темпа речи, строения пе­риферического речевого аппарата и его состояния в момент ре­чи, переживаемой говорящим эмоции и пр. Отсюда вытекают три логических умозаключения относительно интересующего нас вопроса о корковой дизартрии.

Во-первых, артикуляторная апраксия представляет собой из­бирательное расстройство топологического уровня организации речевых движений. Как таковое оно не имеет никакого отноше­ния к формированию содержательной стороны речи и, следова­тельно, к патогенезу афазии. В качестве моторного расстройства речи артикуляторную апраксию можно определить как апрак-сическую дизартрию.

Во-вторых, при артикуляторной апраксии распадаются спе­цифические классы навыковых движений, приобретенных под влиянием социальной речевой среды. Отсюда следует, что арти­куляторная апраксия является синдромом очаговых поражений доминантного полушария мозга (в большинстве случаев лево­го). Клинически она может наблюдаться независимо от состоя-

103ния движений другого функционального класса, исполняемых теми же мышечными группами (так, могут сохраниться произ­вольные движения языка, губ, движения жевания или глота­ния). Этому не противоречит точка зрения Isserlin (1936) и От-bredane(1951).

В-третьих, можно предполагать наличие по крайней мере двух клинических форм апраксической дизартрии: при одной из них распадаются кинестетические топологические схемы ар­тикуляции, при другой — нарушается топологическая последо­вательность артикуляторных движений. Первую из этих форм, очевидно, следует искать у больных с кинестетической апрак-сией, а вторую — у больных с кинетической апраксией (и, сле­довательно, если пользоваться критериями и методикой иссле­дования А.Р. Лурии — у больных с афферентной и эфферентной моторной афазией).

Поскольку параллельных нейролингвистических и морфо­логических (цитоархитектонических) исследований больных с указанными двумя клиническими формами корковой дизарт­рии пока еще не существует, то вряд ли стоит пытаться называть какие-то определенные структуры мозга, поражение которых обусловливает появление в клинике апраксической дизартрии. Нам кажется рациональным ограничиться выделением и про­тивопоставлением постцентральных и прецентральных (точнее, премоторных) очаговых поражений доминантного полушария мозга.

Постцентральная апраксическая дизартрия

У больных с этой формой корковой дизартрии при невро­логическом обследовании часто, но необязательно, наблюдают­ся правосторонний спастический гемипарез (нередко брахи-офациального типа), расстройства кожной и мышечно-сустав-ной чувствительности на той же половине тела, апраксия в движениях руки и оральная апраксия с характерными «поисками» требуемого движения, расстройства пространственной ориенти­ровки и различные проявления афазии.

Подчеркнем, что в редко встречающихся «чистых» случаях постцентральной апраксической дизартрии у больных может не быть никаких афатических расстройств. Они свободно понима­ют устную и письменную речь, не испытывают никаких затруд­нений в процессах письма и так называемой внутренней речи. Нарушена у них лишь исполнительная двигательная сторона

таких речевых актов, как собственная речь, повторение и чте­ние вслух.

У больного А., 45 лет (инженер, правша), год тому назад появи­лись приступы онемения и слабость в правой руке, а также присту­пы клонических подергиваний мышц правой руки с последующей потерей сознания. После приступов было трудно говорить. В межп-риступный период работал, с работой справлялся. Субъективно ис­пытывал затруднения в речи, когда приходилось много и долго го­ворить или когда торопился что-нибудь сказать. Окружающие, од­нако, этих трудностей, по словам больного, не замечали.

При обследовании в стационаре были обнаружены: легкий пра­восторонний пирамидный гемисиндром с повышением сухожиль­ных рефлексов, болевая гемигиперестезия справа, легкая апраксия движений рук и оральных движений «кинестетического» типа, не­четкость дисков зрительных нервов на глазном дне, очаг электри­ческой патологической активности в теменно-центральных отделах левого полушария, рентгенологически — истончение левой темен­ной кости, смещение шишковидной железы вправо и признаки ги-пертензии. Каротидная ангиография слева показала смещение пе­редней мозговой артерии вправо, а средней мозговой — базально; отдельные ветви средней мозговой артерии огибают объемное об­разование; глубокие вены мозга смещены вправо.

На операции удалена коивекситальная менингиома левой те­менной доли. Нижняя граница опухоли достигала сильвиевой бо­розды, передняя — передней центральной извилины. Опухоль уда­лена без существенных повреждений коры головного мозга и кор­ковых вен.

После операции у больного обнаруживался правосторонний ге­мипарез брахиофациального типа при нормальном мышечном то­нусе, гемигипестезия справа кожной и сложных видов чувствитель­ности, снижение мышечно-суставной чувствительности в правой руке, легкие пространственные расстройства при выполнении за­даний конструктивного праксиса и такие же легкие затруднения в понимании пространственных понятий (справа, слева, между, над столом, под столом и пр.).

Апраксин в движениях рук, как и в оральных движениях, не обнаруживалось. Больной свободно понимал обращенную к нему речь, читал про себя, писал самостоятельно и под диктовку. При письме больной не испытывал затруднений ни в подборе слов, ни в грамматическом оформлении фразы. Тем не менее устная речь больного была очень затруднена. В течение первой недели после операции он объяснялся преимущественно знаками. Затем стал го­ворить, но речь его отличалась неплавностью, замедленностью, не­внятным произнесением звуков, их заменами и «поисками». Ана­логичные трудности наблюдались в процессе повторной речи и чтения вслух.

105Приводим выдержки из протоколов собственной речи, повто­рения фраз и письма под диктовку.

Собственная речь (пересказ прочитанного).

Крючок всякий раз умирал от страха, чсто (что) рыба его плог-ро... проглотит и поэтому очень сердился на своего хозяина, кото­рый порд ...вергал (подвергал) его такому риску. Но когда руки хозяина березно (бережно) высваво...выш...вышва...освободился... выс...вободился (высвобождали) асри...атрыбы"... от рыбы (изрыбье­го рта), а лицо хозяина при этом улыбалось, крючок думал: рад зе..же, что я цел остался! А теперь опять бросит в воду. «За "ем (За­чем ?) Странное шуше с... существо (существо) человек!

Повторение фраз.

После быка поднялась лошадь.

Пошле » » ло'тиадь.

Навстречу ей выбежала обезьяна и стала ее тащить.

Навстрец' ю

» тасси...с'

ко льву.

ко льву.

«Что ты еле-еле идешь? — кричала она с насмешкой

» » » » » » насмеской.

Наш господин Мумба хочет есть,

» » Мувда хочет есть

Диктант (правой паретичной рукой) приведен на рис. 21.

Описанные расстройства только произносительной стороны речи больного были квалифицированы как умеренно выраженная постцентральная апраксическая дизартрия. В течение полутора ме­сяцев больной занимался с логопедом. Нарушения его речи были практически компенсированы.

Рис. 21. Письмо под диктовку больного А. с постцентральной корковой дизартрией.

Артикуляторная апраксия в приведенном и аналогичных наблюдениях проявляется, с одной стороны, неверной и нечет­кой артикуляцией звуков, а с другой — активными поисками правильной артикуляции, что делает речь неплавной и расчле­ненной. В самых легких случаях постцентральной апраксической дизартрии нарушения плавности речи, за которыми скрываются «апраксические поиски», становятся ведущими в клинической картине. Поэтому начальные или, наоборот, остаточные формы постцентральной апраксической дизартрии иногда могут быть приняты за заикание. Смазанная и невнятная артикуляция зву­ков подчеркивается, наоборот, в более тяжелых случаях пост­центральной апраксической дизартрии.

При этой форме корковой дизартрии нарушения артикуля­ции отличаются от имеющих место при бульварной, псевдо-бульбарной, а также и корковой премоторной формах дизарт­рии. Прежде всего, трудности произнесения согласных резко преобладают над трудностями произнесения гласных. В этом факте находит выражение приобретаемый на втором году жиз­ни навык артикулирования слогов русской речи со специфич­ными для них признаками слогового контраста. Поскольку они определяются прежде всего особенностями начального консо­нантного максимума в составе слога, недостаточность соответст­вующих навыков клинически проявляется смешением согласных компонентов слога («Маша» — да, наша, нет я хател сказать лаша, наша, футы... w ваша... Маша, Маша, вот). Число призна­ков слогового контраста в слогах «ма, на, ла, ва» одно и то же, да и набор их почти один и тот же, в связи с чем начальные со­гласные этих слогов так легко смешиваются.

Доверь свою работу ✍️ кандидату наук!
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой



Поиск по сайту:







©2015-2020 mykonspekts.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.