Мои Конспекты
Главная | Обратная связь


Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

дифференциальной диагностики дизартрии



Согласно принятому нами рабочему определению термина «дизартрия», предметом настоящего исследования были семь разных клинических групп больных, у которых очаговые пора­жения центральной и периферической нервной системы выра­жались в расстройствах устной речи в виде ее невнятности, сма-занности и неразборчивости.

Посмотрим, в какой мере результаты нейрофонетического исследования подтверждают родовую общность бульбарной, псевдобульбарной, экстрапирамидной, мозжечковой, корко­вых и мезэнцефально-диэнцефальной форм дизартрии. На­помним, что очаговые поражения мозга у обследованных больных были весьма различны по этиологии (опухоли, трав­мы, воспалительные и сосудистые заболевания) и локализа­ции (периферические нервы и спинной мозг, разные отделы ствола мозга, коры, ядер и белого вещества полушарий голов­ного мозга ).

Несмотря на столь большое разнообразие очаговых пора­жений мозга, все они проявлялись в конечном итоге расстрой­ствами речевых движений. При неврологическом обследова­нии имели место вялые или спастические параличи мышц ре­чевого аппарата (бульварная и псевдобульбарная дизартрия); явления атаксии (мозжечковая дизартрия) или апраксии (кор­ковая дизартрия) и нарушения мышечного тонуса по типу ги-по-, гипер- и дистонии (экстрапирамидная и мезэнцефаль-но-диэнцефальная дизартрия). Таким образом, родовая общ­ность разных форм дизартрии сводится, во-первых, к тому, что это — расстройства различных двигательных фонов речевого акта.

Так как у больных с разными клиническими формами ди­зартрии нарушается лишь двигательная реализация полноцен­ных языковых средств речи (слов и словосочетаний, фонем и их последовательностей, морфем), то, во-вторых, родовая общность форм дизартрии обнаруживается в дефектности прежде всего внешней произносительной стороны речи (полные и обязательно частичные замены звуков речи, диспросодия, диспневмия). Эти дефекты искажают нормативную сторону русской речи, она теряет социально регламентированное звуча­ние и в силу этого иногда приобретает различные «иностран­ные акценты». Важно отметить, что характерные для больных с дизартрией частичные замены звуков (П—ТС,Б — 6Пп др.) никогда не встречаются при афазии. При афазии в процессе языковых звуковых обобщений возникает смешение фонем, что клинически выражается только полными заменами звуков (П - Т, Б - П и др.).

В-третьих, расстройство при дизартрии двигательных фо­нов речевого акта проявлялось и в том, что все больные затруд­нялись выразить свою мысль в устной речи, тогда как выраже­ние ее в письменной форме их не затрудняло (конечно, имеются в виду, во-первых, больные с «чистыми» формами дизартрии, не осложненными афатическими компонентами, и, во-вторых, больные, у которых очаговые поражения мозга возникли в том возрасте, когда формирование речевой функциональной систе­мы в основном уже закончилось). Не затрудняло больных также понимание письменной речи.

В совокупности все перечисленное обосновывает родовую общность различных дизартрических расстройств и позволяет отличить их от других форм клинической патологии речи.

Теперь обратимся к тому, что отличает отдельные клиниче­ские формы дизартрии и характеризует их видовую избиратель­ность и специфичность, следовательно, к тому, что позволяет проводить частную дифференциальную диагностику форм ди­зартрии (табл. 2).

Возможности нейрофонетического изучения дизартрии используются еще очень мало. Так, например, нужно изучить этим методом клинические варианты экстрапирамидной ди­зартрии; все формы дизартрических расстройств следует объ­ективировать результатами инструментально-фонетических исследований, при этом необходимо привлечь к исследова-

137Дифференциальные

 

Форма дизартрии

Бульбарная

Псевдо-бульбарная

Экстрапи­рамидная

Очаг поражения мозга

Одностороннее (правое или левое) или дву­стороннее поражение периферических дви­гательных нейронов V, VII, IX, X, XII череп­но-мозговых нервов, а также спинальных не­рвов шейно-грудного уровня.

Двустороннее, хотя не­редко неравномерно латерализованное, по­ражение центральных двигательных корти-ко-бульбарных нейро­нов, а также пирамид­ных нейронов, иду­щих к передним рогам шейно- грудного уровня.

Разнообразные пора­жения экстрапирамид­ных ядер и их связей с другими структурами мозга, в частности с ко­рой.

Патогенез

 

Избирательные вялые (право-, ле­во- или двусторонние) параличи мышц языка, губ, мягкого нёба, гортани, глотки, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных. Атрофия и атония этих мышц (язык вялый, дряблый), снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Рас­стройства любых (непроизволь­ных и произвольных) движений в соответствующих группах мышц.

Пирамидные спастические парали­чи мышц речевого аппарата. Мы­шечной атрофии нет. Гипертония мышц (язык напряжен, отодвинут кзади), глоточный и нижнечелюст­ной рефлексы усилены. Нередки насильственный смех и плач. Пара­лич всегда двусторонний, хотя воз­можно его значительное преоблада­ние с одной стороны, страдают, во-первых, произвольные движе­ния и, во-вторых, самые тонкие движения кончиком языка.

Вопросы патогенеза этой дизарт­рии мало разработаны, однако не­сомненна его связь с распадом или с расстройствами использования врожденных синергии в акте речи, что делает ее напряженной и не­плавной.

 

Таблица 2

характеристики дизартрии

Клинические проявления (синдромы фонетических расстройств и вторичной системной недостаточности)

Голос слабый, глухой, истощающийся; гласные и звонкие согласные оглушены (а —>• хха; б —> п, д —» т и др.). Тембр речи изменен по типу открытой гнусавос­ти (б —» м, д -* н, р—р и др.). Артикуляция гласных приближена к нейтральному звуку з. Артикуляция со­гласных упрощена; смычные и р заменяются щелевы-

v ми (п -* ф, т —> с, р —> р). Упрощается характер щели

у щелевых; в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Нередки избирательные расстройства артику­ляции в соответствии с избирательным распределени­ем вялых параличей. Речь замедленна, неплавна, мо­нотонна, резко утомляет больного.

Голос слабый, сиплый и хриплый. Тембр речи изме­нен по типу закрытой гнусавости, особенно гнусавы гласные заднего ряда (у, о) и твердые согласные со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ц). Артикуляция гласных и согласных сдвинута назад. Смычные согласные и р заменяются на щелевые (п -»

v ф, т -* с, р -» р), Щелевые согласные со сложной

формой щели превращаются в плоскощелевые. В пер­вую очередь страдает артикуляция согласных со слож­ными укладами, в артикуляции которых принимают участие мышцы кончика и краев языка (р, л, ш, ж, с, з, ц, ч). Артикуляция твердых согласных страдает больше, чем мягких.

Больной старается преодолеть описанные расстрой­ства под контролем слуха, однако его усилия обыч­но ведут к нарастанию гипертонии мышц и, следо­вательно, к усилению хриплости голоса, гнусавости, дефектов артикуляции, а также к упрощению стече­ний согласных, недоговариванию концов слов, за­медлению темпа речи, нарушениям ее плавности и модулированности.

Расстройства речевой просодии: темпа, плавности, громкости речи, высоты и тембра голоса, акценту­ации и мелодики. Диспросодические суперсегмент­ные расстройства взаимосвязаны с расстройствами сегментными: звуковая сторона речи нарушена. На­рушены внятность и членораздельность речи в це­лом. Могут быть выделены несколько еще мало изу­ченных клинических синдромов.

Принципиальное

направление

коррекционной

работы

Устранение вяло­го паралича.

Устранение пира­мидного спастиче­ского паралича.

Преодоление экс­трапирамидной дис-тонии и гиперки-незов, в том числе медикаментозное.

 

 

Продолжение табл. 2

Форма Очаг Патогенез  
дизартрии поражения мозга    
  .  
Мозжечко- Поражения мозжечка Статическая и динамическая  
вая и его связей с другими атаксия речевых движений.  
  структурами мозга.    
Корковая апраксиче-ская пост-централь- Одностороннее пора­жение коры доми­нантного (обычно ле­вого) полушария го- «Кинестетическая» артикуляторная апраксия.  
ная ловного мозга, а    
  именно нижних отде-    
  лов постцентральных    
  полей.    
Корковая апраксиче-ская премо-торная Одностороннее пора­жение коры доми­нантного (обычно ле­вого) полушария го­ловного мозга, а «Кинетическая» артикуляторная апраксия  
  именно нижних отде-    
  лов премоторных по-    
  лей.    
Мезэнце-фально-ди- Поражения структур лимбико-ретикуляр- Нарушения неспецифической ак­тивности корково-подкорковых  
энцефальная ной системы, в первую структур, обеспечивающих двига-  
  очередь мезэнцефаль- тельную реализацию высказыва-  
  но-диэнцефальных. ния.  

Клинические проявления (синдромы фонетических расстройств и вторичной системной недостаточности)

Статическая и динамическая атаксия речевых дви­жений обнаруживается в фонетической структуре речи явлениями интенции, адиадохокинезии, гипо-и гиперметрии, асинергии, что делает речь недоста­точно внятной и искажает ее нормативные просо­дические характеристики.

Расстройство выбора слогов со смешением прежде всего шумовых признаков слоговых согласных: спосо­ба образования, места образования, глухости — звон­кости, твердости — мягкости. Эти расстройства непо­стоянны (мост, пост, бпост, ноет, п'1'ост, тост и пр.) и зависят от контекста. Даже в тяжелых случаях тот или иной признак воспроизводится неверно далеко не в 100% случаев. Под контролем слуха, зрения и тактиль­но-кинестетических ощущений больной активно «ищет» слоговые артикуляционные обобщения, что приводит к нарушению плавности речи и ее замедле­нию.

Распад ритмических слоговых структур слов с превра­щением их в цепи открытых ударных слогов (бабушка по-б"у-шка; встреча фэ-сэ-тэ-ре-ча и пр.). При этом возрастает напряженность речи и степень ее вокали­зации; темп речи замедляется, появляются персевера­ции и замены щелевых согласных в составе слога на смычные, звонких на глухие, мягких на твердые; сте­чения согласных нередко упрощаются, а аффрикаты ч' и ц расщепляются (ч' -* т' + ш, ц -* т + с).

Снижение речевой активности имеет 5 условно вы­деляемых степеней, наиболее тяжелая из них — акинетический мутизм с полной анартрией. По ме­ре развития акинетической анартрии речь становит­ся все более лаконичной, все менее внятной и чле­нораздельной. Эмоциональная стимуляция норма­лизует речевые возможности больных.

Принципиальное

Направление

Коррекционной

Работы

Коррекция стати­ческой и динами­ческой атаксии.

Формирование слоговых единиц устной речи.

Коррекция фор­мирования слого­вой структуры слов.

Коррекция формирования коммуникативной мотивации

Условные обозначения: ~ — знак назализации звука (р); ' — знак мягкости звука (т');

v V — знак уменьшения сонорности (р).

нию метод спектрографии. Инструментальная объективация того, что можно установить путем слухового фонетического анализа, позволит подтвердить или отвергнуть сложившиеся представления о патогенезе дизартрии. При этом анализ пуб­ликаций по инструментально-фонетическому исследованию дизартрии убеждает в том, что такие исследования продук­тивны только в том случае, когда они базируются на тщатель­но изученном и дифференцированном клиническом матери­але. Трудоемкое инструментальное исследование «дизарт-ричной речи» вообще, с нашей точки зрения, не заслуживает внимания.

ЛИТЕРАТУРА

Винарская Е.Н., ПулатовА.М. Дизартрия и задачи топической диагнос­тики. — В кн.: Клиническая неврология (очерки). —Ташкент: Ме­дицина, 1978, с. 280-303.

Винарская Е.Н., Шур С.М. Нарушения звуковой системы речи при буль-барной дизартрии взрослых. — В кн.: Очерки по патологии речи и голоса, вып. 3, М., 1967.

Винарская Е.Н., Никифоров А.С., Солдатова С.А. Недостаточность по­буждения к речи при очаговых поражениях неспецифических структур мозга. — Журн. невропатол. и психиатр., 1977, № 9, с. 1347-1351.

Винарская Е.Н., Никифоров А.С., Солдатова С.А. Речь и неспецифиче­ские структуры мозга. — В кн.: Клиническая неврология (очерки). — Ташкент: Медицина, 1978, с. 26—79.

Литвак Л.Б. Локально-диагностические особенности дизартрии и дис-фонии в неврологической клинике. — В кн.: Вопросы патологии речи, том XXXII (81), Харьков, 1959.

Никифоров А.С. Клиника поражения лимбико-ретикулярных структур. — В кн.: Клиническая неврология (очерки). — Ташкент: Медицина, 1978, с. 248-263.

Пулатов A.M., Никифоров А.С. Неврологические симптомы и синдро­мы. — Ташкент: Медицина, 1984.

Фанарджан В.В., Григорян Р.А. Интегративные механизмы мозжечка. — В кн.: Частная физиология нервной системы. — Л.: Наука, 1983, с. 113-170.

Чистович Л.А., Кожевников В.А. (ред.). Речь. Артикуляция и восприя­тие. М., 1965.

 




Поиск по сайту:







©2015-2020 mykonspekts.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.