Мои Конспекты
Главная | Обратная связь


Автомобили
Астрономия
Биология
География
Дом и сад
Другие языки
Другое
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Металлургия
Механика
Образование
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Туризм
Физика
Философия
Финансы
Химия
Черчение
Экология
Экономика
Электроника

Медицинское страхование



В Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в фор­ме обязательного (ОМС) и добровольного страхования. ОМС проводится в соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан Российской Фе­дерации» и является частью социального страхования.

Добровольное медицинское страхование (далее ДМС) относится к системе личного страхования, являясь, по сути, рисковым видом страхования. Как и лю­бое коммерческое страхование, оно осуществляется на основе договорных отно­шений между:

• страховой организацией (страховщик) и страхователем (любое физическое или юридическое лицо);

• страховой организацией и медицинским учреждением, имеющим лицен­зию на оказание медицинских услуг.

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) представляет собой функциональное объединение самостоятельных субъектов: застрахованно­го, страхователя, страховщика, исполнителя медицинской услуги. Каждый субъ­ект медицинского страхования имеет свои интересы. Взаимодействие каждого субъекта с другими субъектами системы осуществляется на основе законода­тельных актов и других нормативных документов, регламентирующих их право­вые и экономические отношения. За государством сохраняются функции право­вого и финансового контроля страховой деятельности. От успешного взаимодей­ствия субъектов страховой медицины выигрывает все общество, и в первую оче­редь граждане, физическое и социально-психологическое благополучие которых в условиях медицинского страхования должно значительно улучшиться.

В основу интересов субъектов нынешней системы ОМС в России положен принцип гарантированного обеспечения всем гражданам необходимого объема и качества медицинской помощи, определяемых базовой программой обязательного медицинского страхования (далее - базовой программой). На основе базовой программы разрабатываются территориальные программы ОМС, которые реали­зуются по договорам, заключаемым между субъектами медицинского страхова­ния. Медицинская помощь в рамках гарантированного объема предоставляется всем гражданам на территории Российской Федерации в соответствии с догово­рами ОМС и не зависит от размера фактически оплаченного страхового взноса. Основная цель ОМС состоит в сборе и аккумулировании страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем гражданам на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. В сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения; возмеще­ние заработка, потерянного за время болезни, осуществляется в рамках государ­ственного социального страхования.

Медицинские услуги по ОМС предоставляются в соответствии с базовой и территориальной программами ОМС, разрабатываемыми на уровне Россий­ской Федерации в целом и по субъектам Российской Федерации в отдельности. Базовая программа ОМС содержит перечень основных видов помощи, заболева­ний и объемы предоставления услуг в среднем на 1000 человек. Размеры меди­цинской помощи, утвержденные в территориальных программах, не могут быть меньше показателей базовой программы.

Финансовые средства ОМС формируются за счет обязательных страхо­вых взносов, уплачиваемых всеми хозяйствующими субъектами за работающее население по тарифу на выплаты, начисленные в пользу работников, и местны­ми органами власти за неработающее население по подушевому нормативу, ко­торый устанавливается, исходя из стоимости территориальной программы.

Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения - федеральный и территориальные (по субъектам Рос­сийской Федерации) фонды ОМС. На рис.5 показаны финансовые и право­вые отношения в системе ОМС.

Рис. 5. Правовые и финансовые отношения при ОМС

Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой ме­ханизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. По общемировым стандартам ДНС покрывает две группы расходов, возникающих в связи с заболеванием или травмой:

•затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилита­ции и уходу;

•потерю трудового дохода во время лечения, реабилитации и наступления инвалидности.

По Закону РФ «О медицинском страховании граждан Российской Феде­рации» объектом медицинского страхования может выступать только «страхо­вой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая».

В «Условиях лицензирования страховой деятельности на территории Рос­сийской Федерации» медицинское страхование определяется как совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации до­полнительных расходов застрахованного медицинским учреждениям за услуги, включенные в программу медицинского страхования.

Различают следующие виды ДМС.

По экономическим последствиям для человека:

• страхование затрат на оплату медицинских услуг;

• страхование потери дохода, вызванного наступлением нетрудоспособ­ности.

По типам и методам необходимых застрахованному медицинских услуг:

• страхование расходов на основное лечение;

• страхование расходов на амбулаторное лечение и домашнего (семейно­го) врача;

• страхование расходов на стационарное лечение;

• страхование расходов на специализированные виды медицинской по­мощи и сопутствующие услуги, в том числе на стоматологию, протези­рование, оптику, родовспоможение, уход и др.

По объему страхового покрытия:

• полное страхование (на амбулаторное и стационарное лечение);

• частичное страхование (либо амбулаторное, либо стационарное);

• страхование расходов по одному риску. По типу применяемых страховых тарифов:

страхование по полному (комбинированному) тарифу;

• страхование по тарифу с собственным участием страхователя в покры­тии медицинских расходов;

• страхование по тарифу с лимитом ответственности страхования. По участию в страховании ОМС:

• дополнительное к ОМС страхование;

• самостоятельное добровольное медицинское страхование.

Правила ДМС содержат общие условия страхования: определение объек­та страхования, страхового случая, страховой суммы, порядок заключения и ве­дения страхового договора, условия выплаты страхового возмещения, перечень исключений из страхового покрытия.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью. Страховой случай счита­ется урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходи­мость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

• либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оп­лачивается объем медицинских расходов застрахованного;

• либо перечнем страховых событий, при которых гарантируется оплата медицинских услуг;

• либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности стра­ховщика по каждому виду.

Исключения из страхового покрытия:

• заболевание как результат военных действий

• заболевание вследствие преднамеренных действий застрахованного;

• лечение проводилось методами, не признанными «народной медициной»;

• лечение проводилось в учреждениях, не имеющих официальной лицен­зии или аккредитации.

Программы ДМС содержат перечень и объемы предоставляемой страхо­вой защиты:

• перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;

• шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться договор;

• лимиты ответственности страховщика по оплате отдельных медицин­ских услуг;

• опционы на дополнительные медицинские расходы;

• шкалу страховых премий;

• перечень медицинских учреждений, участвующих в программе;

• период страхования;

• состав застрахованных (трудовой коллектив, семья, отдельное физиче­ское лицо).

 




Поиск по сайту:







©2015-2020 mykonspekts.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.